校园欺凌现象调查问卷

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1. 您的性别是？

男女

2. 您目前所在的学段/年级是？

小学低年级（1-3年级）小学高年级（4-6年级）初中高中

3. 您经历校园欺凌时的学段/年级是？

小学低年级（1-3年级）小学高年级（4-6年级）初中高中

4. 您是否向家人、老师或朋友倾诉过自己遭遇欺凌的经历？

是（向家人、老师、朋友中的至少一方倾诉过）否（从未向任何人倾诉过）

5. 对您实施欺凌行为的主要是哪些人？

同班同学同校不同班的同学高年级同学校外人员（非本校学生）多人团伙其他（请注明）

6. 您遭遇的校园欺凌主要属于以下哪种类型？

语言欺凌（被辱骂、嘲讽、起侮辱性绰号，或被散布谣言）社交欺凌（被孤立、排挤、故意疏远，无法参与集体活动）肢体欺凌（被推搡、殴打，物品被抢夺、故意损坏）网络欺凌（线上被造谣、恶意P图、人肉搜索，或私信辱骂）其他（请注明具体行为）

7. 欺凌行为主要发生在哪些地点？

教室（课间、自习课）教学楼楼道/转角处、厕所操场/体育器材区学生宿舍校园周边小巷、公交站（上下学途中）线上平台（微信、QQ、短视频软件等）其他（请注明）

8. 这类欺凌行为持续了多久？

1次（偶然发生）数次（间隔发生，持续1个月内）长期（持续1-6个月）反复发生（持续6个月以上）

9. 您觉得自己当时遭遇欺凌，可能的原因有哪些？

性格原因（性格内敛、不善于表达，容易成为被针对的对象）外貌、身材、穿着等外在因素家庭环境（单亲、留守、家庭经济条件差异等）学业情况（成绩过好/过差，被嫉妒或被轻视）没有明显原因，只是被随机针对与欺凌者有矛盾（过往冲突、意见不合）自身有特殊爱好/习惯，被视为“异类”其他（请注明您认为的原因）

10. 欺凌者是否会针对您的特定特征实施欺凌？（比如刻意嘲讽您的某一特点）

是（针对外貌、性格、家庭等特定特征）否（无明确针对点，行为随机）

11. 您当时未能反抗/制止欺凌的主要原因是？

对方人数多、力量强，客观上无法反抗害怕反抗后被变本加厉地欺凌觉得没人会相信自己、帮助自己性格偏内敛不知道该如何反抗其他（请注明）

12. 经历过欺凌后，您目前的心理状态更贴近以下哪种描述？

有些自卑、敏感，偶尔会觉得自己不够好焦虑、恐惧，对校园环境/陌生人缺乏安全感孤僻、不愿与人交往，刻意回避集体活动偶尔会愤怒、压抑，情绪难以顺畅疏导已慢慢走出过往阴影，心理状态基本恢复平稳自我否定，对未来感到迷茫其他（请注明您的心理状态）

13. 这段经历对您目前的生活和学习，产生了哪些影响？

学习成绩下滑，对学习失去兴趣社交能力受影响，难以建立信任关系睡眠、饮食等作息紊乱，身体出现不适对校园生活有些抵触，偶尔会不想上学影响自我认知，不敢表达真实想法无明显影响，已能正常生活学习其他（请注明具体影响）

14. 您是否希望获得针对这段经历的心理支持或帮助？[单选]

是（希望获得专业心理疏导）否（暂时不需要）不确定（需要进一步了解帮助形式）

15. 关于校园欺凌，您还有想补充的经历、心里话或建议吗？

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