脑卒中健康管理问卷调查
一、基本信息
1. 年龄:岁
2. 身高:cm
3. 体重:kg
4. 性别
A.男
B.女
5. 文化程度
A.初中及以下
B.高中/中专:
C.大专及以上
6. 职业 (或曾经的职业)
A.工人
B.农民
C.其他
D.专业技术人员
E.机关人员
7. 平均月收入（元)
A.≤1500
B.1500-4000
C.≥4000
8. 医疗费用情况
A.城镇职工基本医疗保险
B.城镇居民基本医疗保险
C.新型农村合作医疗
D.贫困救助
E.其他
9. 既往史
A.糖尿病
B.高血压病
C.高血脂
D.房颤或冠心病
二、脑卒中相关知识及认知
10. 你是否知道脑卒中（中风）
A.否
B.是
11. 以下哪些是脑卒中（中风）的先兆
A.突发晕蕨晕倒
B.突然失去意识
C.突发一倾肢体无力或麻木
D.突发剧烈头痛呕吐
E.突然不能说话或吐词不清，或理解语言困难，词不达意
F.突发一侧面部麻木或口角歪斜
12. 一旦发生脑卒中（中风）的任何一种征兆，您会怎么做?
A.观察一下，等待症状缓解
B.立即自行送往医院
C.立即拨打120求助
D.打电话咨询医生
13. 您认为一旦发生脑卒中（中风），应在多长时间内赴到医院
A.立即
B.30分钟
C.1小时
D.2小时
脑卒中的风险因素
14. 高血压是否能够引起脑卒中（中风）的发生
A.是
B.否
C.不确定
15. 糖尿病是否能够引起脑卒中（中风）的发生?
A.是
B.否
C.不确定
16. 血脂不正常使脑卒中（中风）的风险增加吗?
A.是
B.否
C.不确定
17. 心脏病（如房颤），是否能够引起脑卒中（中风）的发生?
A.是
B.否
C.不确定
18. 吸烟是否会导致脑卒中（中风）的发病率增加?
A.是
B.否
C.不确定
19. 饮酒过量是否会导致脑卒中（中风）的发病率增加
A.是
B.否
C.不确定
脑卒中的预防知识
20. 限制食盐的摄入量是否有助于预防脑卒中
A.是
B.否
C.不确定
21. 选用低脂低胆固醇的食物防止肥胖是否能预防脑卒中?
A.是
B.否
C.不确定
22. 适当的的运动锻炼是否能预防脑卒中发生?
A.是
B.否
C.不确定
23. 过度疲劳是否能诱发脑卒中?
A.是
B.否
C.不确定
24. 脑卒中病史的患者，治愈停药后复发率会更高吗?
A.是
B.否
C.不确定
25. 高血压患者没有症状，不觉头晕，是否可以减量或停药
A.是
B.否
C.不确定
26. 服用药物期间应定期复查，当身体有异常症状出现时，应及时咨询医生或就医吗
A.是
B.否
C.不确定
27.
高血压应该平稳降压，切忌降得过快以免发生脑梗？
A.是
B.否
三、脑卒中的健康行为
28. 您平时喜欢的膳食口味?
A.蒸煮类食品
B.油炸食品
C.火锅
D.爆炒类食品
E.其他
29. 您膳食荤素情况?
A.以荤为主
B.以素为主
C.荤素搭配
D.其他
30. 你每天抽烟的数量为
A.不抽
B.小于10支
C.10支-20支
D.大于20支
31. 您开始抽烟时间为?
A.小于10年
B.10年-20年
C.20年以上
32. 您是否有饮酒史?
A.从不
B.有时
C.经常
D.总是
33. 每次喝酒的量?
小于1两
1-3两
3-6两
6两以上
34. 在日常生活中争取锻炼的机会（爬楼梯取代电梯，骑单车，走路代替乘车等）
A.从不
B.有时
C.经常
D.总是
35. 您锻炼的频率?
A.每天一次
B.每周3到5次
C.每周1到2次
D.一个月1-2次
E.我基本不锻练
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