老年人健康与心理卫生服务调查问卷（需填问卷编号）

服务提供团队包括村医/家庭医生团队（在村卫生室或负责签约服务的医生，比较熟悉您和您的慢病情）、乡镇卫生院团队（在乡镇卫生院工作的医生或护士，专业水平相对更高）、县级专科支持团队（县里专门做心理或精神卫生的医生团队）。

服务方式包括村/社区就近服务点、乡镇卫生院、远程服务为主（电话/微信）。等待时间包括2天内、1周内、2–3周内。服务内容强度包括基础筛查与转诊建议（简单了解您的情绪情况，告诉您是否需要进一步帮助，以及可以去哪里求助）、定期心理支持与慢病共管（定期和您谈心、疏导情绪，同时结合慢病情给一些生活和健康建议）、专业心理干预服务（提供更专业、系统的心理干预方法，如情绪管理、睡眠改善、压力应对等）。

随访安排包括无定期随访、每月1次随访（共3次）、每两周1次随访（共6次）。自付费用包括0元、30元（三个月一共出30元）、80元（三个月一共出80元）、150元（三个月一共出150元）。

服务A：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为1周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为0元。

服务B：服务提供团队为村医/家庭医生团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为2天内，服务内容强度为定期心理支持与慢病共管，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为80元。

服务A：服务提供团队为村医/家庭医生团队，服务方式为村/社区就近服务点，等待时间为2天内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为无定期随访，自付费用为30元。

服务B：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为1周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为150元。

服务A：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为2–3周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为无定期随访，自付费用为80元。

服务B：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为村/社区就近服务点，等待时间为2天内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为30元。

服务A：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为2天内，服务内容强度为定期心理支持与慢病共管，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为150元。

服务A：服务提供团队为村医/家庭医生团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为2天内，服务内容强度为定期心理支持与慢病共管，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为0元。

服务B：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为村/社区就近服务点，等待时间为2–3周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为150元。

服务A：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为1周内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为30元。

服务B：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为2天内，服务内容强度为定期心理支持与慢病共管，随访安排为无定期随访，自付费用为80元。

服务A：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为村/社区就近服务点，等待时间为2–3周内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为80元。

服务B：服务提供团队为村医/家庭医生团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为1周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为无定期随访，自付费用为0元。

服务A：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为1周内，服务内容强度为专业心理干预服务，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为150元。

服务B：服务提供团队为村医/家庭医生团队，服务方式为村/社区就近服务点，等待时间为2天内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为每两周1次（共6次），自付费用为30元。

服务A：服务提供团队为县级专科支持团队，服务方式为乡镇卫生院，等待时间为1周内，服务内容强度为基础筛查与转诊建议，随访安排为每月1次（共3次），自付费用为30元。

服务B：服务提供团队为乡镇卫生院团队，服务方式为远程（电话/微信），等待时间为2天内，服务内容强度为定期心理支持与慢病共管，随访安排为无定期随访，自付费用为80元。