视力-心理-体态调查问卷
1. 姓名：
2. 左眼视力：
3. 右眼视力：
4. 骨盆体态
正常情况
骨盆前倾
骨盆后倾
5. 做事时提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
6. 感到心情低落、沮丧或绝望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
7. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
8. 感觉疲倦或没有活力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
9. 食欲不振或吃太多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
10. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
11. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
12. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
13. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
14. 您最近一周是否感觉紧张、焦虑或烦躁
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
15. 您最近一周是否不能停止或控制担忧
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
16. 您最近一周是否对各种各样的事情担忧过多
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
17. 您最近一周是否很难放松下来
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
18. 您最近一周是否由于不安而无法静坐
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
19. 您最近一周是否容易烦恼或急躁
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
20. 您最近一周是否感到害怕，似乎有可怕的事情即将发生
A.完全没有
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
21. 过去7天里，你进行剧烈体力活动（如重体力搬运、快速跑、有氧操、快速骑车、挖地、耕作等）的天数是:____ 天/周
22. 在这些日子里，你通常每天进行剧烈活动的时间是:____ 小时 ____ 分钟/天
23. 过去7天里，你进行中等强度体力活动（如快走、一般速度骑车、搬运较轻物品、拖地、打太极拳、;不含步行）的天数是:____ 天/周
24. 在这些日子里，你通常每天进行中等强度活动的时间是:____ 小时 ____ 分钟/天
25. 过去7天里，你步行且每次≥10分钟的天数是:____ 天/周
26. 在这些日子里，你通常每天步行的时间是:____ 小时 ____ 分钟/天
27. 在过去7天里，一个典型的工作/上课日，你坐着的时间大约是:____小时____ 分钟/天（此题用于描述，不计入总量）
28. 脊柱侧弯角度：
无侧弯（＜5度）
轻微侧弯（5-7度）
明显侧弯（＞7度，具体度数及情况）
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