中国干眼问卷量表

姓名：

（一）有关病史

1. 您已佩戴隐形眼镜多长时间?

0分:无1分:一年以内2分:2年以内3分:5年以内4分:5年以上

2. 您已行角膜屈光手术多长时间?

0分:无1分:半年2分:1年3分:2年4分:2年以上

3.您平均每天用眼药次数及时间?

0分:无1分:小于等于4次/日，3个月内2分:小于等于4次/日，超3个月3分:大于4次/日，3个月内4分:大于4次/日，超3个月

4.您晚上睡眠质量如何?

0分:睡眠很好1分:偶尔失眠或熬夜2分:经常失眠或熬夜3分:大部分时间睡眠质量差4分:每天睡眠都很差

5.您以下部位是否觉得干燥? a.鼻子 b.嘴巴 c.喉咙 d.皮肤 e.生殖器

0分:无1分:1种2分:2种3分:3种4分:大于等于4种

6.您眼睛在以下环境是否敏感? a.抽烟环境 b.油烟环境 c.空气污染环境 d.粉尘环境 e.空调环境 f.暖气

0分:无1分:1种2分:2种3分:3种4分:大于等于4种

7.您是否长期服用以下药品? a.抗过敏药品 b.利尿药 c.降压药 d.安眠药 e.精神病类用药 f.避孕药 g.更年期治疗药物

0分:无1分:1种2分:2种3分:3种4分:大于等于4种

（二）过去一周眼部症状

8.眼睛干燥感?