医院临床科室疾病管理随访现状调查表

为推进医院疾病管理业务的发展，特制定此问卷调查，期待您的宝贵建议
1. 科室类别:
2. 2. 科室床位数:______张 上一年度出院患者数:______人 上一年度门诊患者数:______人
3. 科室有无开展疾病管理及随访:
4. 4. 上一年度开展的疾病管理随访人数______，平均每人______次随访。
5. 重点随访疾病类型（可多选）:
6. □其他重点疾病______
随访专员设置：
□专人负责（随访专员______名）
8. □其他______
7. 科室有无疾病随访管理制度及岗位职责:
8. 科室有无特定疾病随访方案（例如支架术后，糖尿病等慢病）:
9. 科室目前设立了几种特定疾病的管理方案:
12. □4种以上;具体疾病请填写______
10. 科室有无疾病随访记录规范:
11. 科室疾病随访方案如何制定:（可多选）:
15. □其他_____
12. 疾病管理是从什么时候开始:
13. 随访患者筛选标准:
18. □其他筛选规则______
14. 患者的危险分层评估是按照什么标准制定的?（可多选）
15. 需重点随访的患者占比（估算）:
16. 是否建立随访患者数据库:
17. 随访启动时机:
18. 随访周期设定（可多选）:
24. □其他______
19. 主要随访方式（可多选）:
26. □其他______
20. 随访内容（可多选）:
28. □其他______
21. 近3个月随访完成率:
22. 未完成随访的主要原因（可多选）:
31. □其他______
23. 随访期间健康教育知识的推送如何进行（可多选）
33. □其他______
24. 患者通过何种途径上传自身的检验及身体指标，如体重，血压，血糖等:
35. □其他方式______
25. 是否使用标准化随访量表/问卷:
26. 随访数据记录方式:
38. □其他______
27. 随访工具的便捷性评价:
28. 是否具备随访数据自动统计分析功能:
29. 随访对患者康复的促进作用:
30. 患者对随访工作的配合度:
31. 科室是否建立随访质量考核机制:
32. 近1年随访相关不良事件（如患者未按时复查导致病情加重）发生次数:
33. 随访记录的规范性:
34. 随访后患者最常见的回流情况（前3名）:
35. 随访患者回流至本科室占比（包括门诊及住院）:
36. 随访工作人力配置是否充足:
37. 随访工作所需经费（如通讯费/软件使用费/耗材费）情况:
38. 医护人员随访相关培训情况:
39. 目前随访管理工作中存在的主要问题（可多选）:
52. □其他______
40. 技术支持需求（可多选）:
54. □其他______
41. 希望医院层面提供的支持（可多选）:
56. □其他______
42. 根据既往的患者随访情况，患者是否愿意为随访管理签约并买单:
43. 预计患者愿意为随访签约的金额（按随访2次为一个频率周期）:
59. 44. 科室计划改进的随访管理措施:________________________________________________________________
60. 45. 其他意见或建议:________________________________________________________________
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