医院临床科室疾病管理随访现状调查表

为了解各科室疾病管理现状，
1.科室类别
2. 2. 科室床位数:______张 上一年度出院患者数:______人 上一年度门诊患者数:_____
3. 科室有无开展疾病管理及随访:
4. 4. 上一年度开展的疾病管理随访人数______，平均每人______次随访。
5.重点随访疾病类型（可多选）
6.随访岗位设置
7. 科室有无疾病随访管理制度及岗位职责:
8. 科室有无特定疾病随访方案（例如支架术后，糖尿病等慢病）:
9. 科室有无疾病随访记录规范:
10.科室疾病随访方案如何制定（可多选）
11.随访患者筛选标准
12. 患者的危险分层评估是按照什么标准制定的?（可多选）
13. 需重点随访的患者占比（估算）:
14. 是否建立随访患者数据库:
15. 随访启动时机:
16.随访周期设定（可多选）
17.主要随访方式（可多选）
18.随访包括内容（可多选）
19. 近3个月随访完成率:
20.未完成随访的主要原因（可多选）
21.随访期间健康教育知识如何进行推送（可多选）
其他方式
22.患者通过何种途径上传自身的检验及身体指标，如体重，血压，血糖等：
23.是否使用标准化随访量表/问卷：
24.标准化量表/问卷的制定方式（可多选）：
25.随访数据记录方式（可多选）：
26. 随访工具的便捷性评价:
27. 是否具备随访数据自动统计分析功能:
28.技术支持需求（可多选）：
其他
29. 随访对患者康复的促进作用:
30. 患者对随访工作的配合度:
31.科室是否建立随访质量考核机制：
32.质量考核如何进行？
其他
33. 近1年随访相关不良事件（如患者未按时复查导致病情加重）发生次数:
34. 随访记录的规范性:
35. 随访后患者回流情况（可多选）:
36. 随访患者回流至本科室占比（包括门诊及住院）:
37、随访人员配置是否充足
38. 随访工作所需经费（如通讯费/软件使用费/耗材费）情况:
39. 医护人员随访相关培训情况:
40.目前随访管理工作中存在的主要问题（可多选）：
41.希望医院层面提供的支持（可多选）
其他
42. 根据既往的患者随访情况，患者是否愿意为随访管理签约并买单:
43. 预计患者愿意为随访签约的金额（按随访2次为一个频率周期）:
48. 44. 科室计划改进的随访管理措施:_______________________________________________________________
49. 45. 其他意见或建议:_______________________________________________________________
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