御碑街社区养老服务需求与满意度调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！
我是菏泽学院健康服务与管理专业的学生，正在进行一项关于“御碑街社区养老服务现状”的调查研究。本问卷旨在了解您在社区养老方面的实际需求、服务使用情况和真实感受，以便为社区未来更好地优化养老服务提供参考。您的回答将被严格保密，仅用于学术研究。恳请您花费大约10-15分钟时间，根据您的实际情况和真实想法作答。非常感谢您的支持与帮助！
第一部分：基本信息（请在符合您情况的选项上打勾“√”或在横线上填写）
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的年龄
4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 您目前的居住状况是？（可多选）
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他人同住（请说明:________）
6. 您的身体状况如何？（可多选）
身体健康，生活完全自理
有慢性病（如高血压、糖尿病等），但生活基本自理
身体部分失能（如行动不便、需要部分帮助）
身体重度失能（长期卧床或需要全天照护）
7. 您目前主要的经济来源是？（可多选）
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴（如低保、高龄津贴等）
其他（请说明：___________）
第二部分：养老服务使用情况
8. 您是否了解国家提出的“9073”或“9064”养老模式（即90%左右居家养老、6-7%社区养老、3-4%机构养老）？
非常了解
有所了解
听说过但不清楚
完全不了解
9. 您目前主要依靠哪种方式养老？（可多选）
居家养老（主要靠自己和家人）
社区养老（接受社区提供的服务）
机构养老（入住养老院等）
其他（请说明：__________）
10. 【居家养老服务】 您或您的家人是否接受过以下居家养老服务？（可多选）
上门助洁（打扫卫生、洗衣做饭等）
上门助浴
上门助医（陪同就医、代购药品等）
日常生活照料（喂饭、翻身、如厕等）
健康监测与管理（量血压、血糖等）
精神慰藉（聊天、陪伴等）
智能设备使用支持（如紧急呼叫器、智能手环等）
适老化改造（如安装扶手、防滑垫等）
从未接受过任何居家养老服务
其他（请说明：__________）
11. 【社区养老服务】 您是否使用过社区内的养老服务设施或项目？（可多选）
日间照料中心
老年食堂/助餐点
助浴点
老年活动室/文娱活动
健康小屋/义诊服务
从未使用过社区养老服务
其他（请说明：__________）
12. 【机构养老服务】 您是否了解或考虑过入住养老院？
已经入住
了解过，正在考虑
了解过，但不考虑
完全不了解
【专项服务 - 助浴】
13. 您是否有洗浴方面的困难？（如体力不支、担心滑倒等）
是
否
14. 如果有困难，您希望通过什么方式解决？（可多选）
社区助浴点
上门助浴服务
家庭自行改造（如购买洗澡椅）
家人帮助
忍一忍，少洗几次
其他（请说明：__________）
15. 您是否知道御碑街社区有提供助浴服务（无论是社区助浴点还是上门服务）？
知道
不知道
16. 如果知道，您是否使用过？
使用过
知道但未使用
【专项服务 - 临终关怀】
17. 您是否听说过“临终关怀”或“安宁疗护”服务？
听说过，并了解其含义
听说过，但不太清楚
从未听说过
18. 您认为社区是否有必要提供临终关怀服务？
非常有必要
有必要
无所谓
没必要
19. 如果您或家人将来处于生命末期，您希望在哪里接受照护？（可多选）
在自己家中
在社区的专门场所
在医院的安宁病房
在养老院
尊重家人意见
第三部分：服务评价与需求
20. 您认为当前社区养老服务最需要改进的方面是什么？（可多选）
服务项目太少
服务质量不高
服务价格太贵
服务人员不够专业
服务信息宣传不到位，不知道有哪些服务
申请服务的流程太复杂
设施老旧或不足
其他（请说明：__________）
21. 您最希望社区未来增加或改善哪些养老服务？（可多选）
更便捷、安全的助浴服务
专业的临终关怀/安宁疗护服务
更丰富的文娱活动
更专业的上门医疗和护理服务
更实惠的老年食堂
更完善的紧急呼叫和应急响应系统
为家庭照护者提供支持和培训
其他（请说明：__________）
第四部分：开放性问题（请在横线上写下您的想法）
22. 在使用社区养老服务的过程中，您遇到过哪些具体的困难或让您感到不满意的经历？
23. 对于如何让御碑街社区的养老服务做得更好，您有什么具体的建议或期望？
问卷到此结束，再次衷心感谢您的耐心与支持！祝您身体健康，生活愉快！
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