维持性血液透析患者难治性高血压现状及影响因素分析调查问卷

我们诚挚邀请您参与本次关于“维持性血液透析患者难治性高血压现状”的调查。本研究旨在了解相关情况及其影响因素，以期为改善临床护理和患者生活质量提供参考。
您的所有信息将被严格保密，仅用于整体数据分析。参与完全自愿，感谢您抽出宝贵时间为提升医疗照护质量贡献重要力量！
祝您健康!
1. 姓名/住院号/就诊号
2. 请输入您的出生日期：
3. 性别                                     （1）男（2）女
4. 文化程度                     （1）小学及以下（2）初中（3）  高中/中专/技校 （4）  大专及以上  
5. 糖尿病史:                             （1）有（0）无
6. 糖尿病类型
(1)I型糖尿病(2)II型糖尿病
7. 糖尿病病程：________年
8. 心脑血管病史                （1）有（0）无
9. 您患有的心血管病类型是
  • 冠心病
  • 心力衰竭
  • 脑卒中
  • 外周血管病
类型
10. 是否患有高血压            （1）有（0）无
11. 高血压病程：________年
12. 在开始血液透析治疗前，您的高血压控制得如何?             
  （1）一直控制良好（血压基本达标）（2）多数时间控制尚可，偶尔升高（3）控制不稳定，经常偏高（4）从未有效控制
13. 开始维持性血液透析后，您感觉血压控制难度有何变化？
（1）明显变容易了（2）变化不大（3）不确定（4）变得更难控制了
14.

最近1个月内，您自觉血压达标的频率如何？（达标指符合医生为您设定的目标值）

（1）＞80%的时间达标（2）约50%-80%的时间达标（3）＜50%的时间达标（4）几乎都不达标

15.

过去一年内，您的降压药方案（种类或剂量）因血压控制不佳而调整过多少次？

（1）0次（2）1-2次（3）3-4次（4）≥5次

16. 您目前同时服用几种降压药
（1）1种（2）2种（3）3种（4）4种（5）5种（6）6种
17. 口服降压药物名称(其中一种）：_______________       
每天服用的次数：   ___ 次/天     
每次服用的剂量： ___mg/次

18. 口服降压药物名称(其中一种）：_______________       
每天服用的次数：   ___ 次/天     
每次服用的剂量： ___mg/次

19. 口服降压药物名称(其中一种）：_______________      
每天服用的次数：   ___ 次/天     
每次服用的剂量： ___mg/次

20. 口服降压药物名称(其中一种）：_______________       
每天服用的次数：   ___ 次/天    
每次服用的剂量： ___mg/次

21. 口服降压药物名称(其中一种）：_______________
每天服用的次数：   ___ 次/天   
每次服用的剂量： ___mg/次

22. 口服降压药物名称(其中一种）：_______________       
每天服用的次数：   ___ 次/天     
每次服用的剂量： ___mg/次

23. 您当前服用的降压药方案已持续使用了多久？______ 个月。
24. 您服用降压药已持续多久？______ 年
25. 高血压家族史       （1） 有（0）无
26. 吸烟史:               （0）从未吸烟（1）已戒烟（2）目前吸烟
27. 戒烟时长：______ 年
28. 目前吸烟平均___支/天
29. 饮酒史:            
（0）从未饮酒（1）已戒酒（2）目前偶尔饮酒（3）目前规律饮酒
30. 戒酒时长___年
31. 打鼾              （1） 是（0）否
32. 睡眠时长___小时/天
33. 您对“咸味”（含酱油、酱料等）的偏好程度如何?
（4）非常喜欢，吃什么都想加一点（3）比较喜欢，习惯咸一点的菜（2）一般，咸淡都可以接受(1)不太喜欢，倾向于清淡口味
34. 您对“甜味”或含糖食物（如甜点、含糖饮料）的偏好程度如何?
（4）非常喜欢，经常想吃/喝（3）比较喜欢，偶尔会享用（2）一般，无所谓（1）不太喜欢，基本不主动摄入
35. 首透日期：
36. 血管通路 :
37. 血管通路留置时间：
38. 根据近2 周的状况，请您回答下列描述的状况及频率，选择符合的选项
（0）完全不会（1）好几天（2）超过一周（3）几乎每天
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落，沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃的太多
6.觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
7.很难集中注意力去做事情，比如读书、看报或者看电视
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉或正好相反，烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平时多
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
39. 根据近2 周的状况，请您回答下列描述的状况及频率，选择符合的选项
（0）完全不会（1）好几天（2）超过一周（3）几乎每天
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
1.感觉紧张，焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
40. 终末期肾病MHD患者治疗依从性量表
（以下内容了解您血液透析治疗依从性的情况，请您根据与其自己实际情况符合的选项）
（1）从不这样（2）偶尔这样（3）有时这样（4）经常这样（5）完全这样
  • 从不这样
  • 偶尔这样
  • 有时这样
  • 经常这样
  • 完全这样
1.我会进食少油、少盐、少辣椒、酱油、味精等的清淡饮食
2.我能做到每天少量多餐
3.少吃含磷高的食物(如奶制品、花生、动物内脏、全谷类、 蛋类等)
4.少吃含钾高的食物(如香菇、花菜、菠菜、空心菜、奶类、豆制品、坚果、荔枝、西瓜、香蕉、 黄色水果等)
5少吃含脂肪较高的食物(如油炸食品、肥肉等)
6.我会根据每日应摄入蛋白质的量来调节饮食种类
7.能听从医务人员对我饮食方面的建议
8.我每日计算摄入蛋白质、热量及其他营养物质的含量
9.我每日计算计饮水量
10.每天都测量体重,以作为自己饮水的参考
11.我会严格限制每天的液体摄入量
12.我喝水用的杯子有容量刻度，以方便计算每日饮水量
13.能听从医务人员对我饮水量的建议
14.即使透析当天我也会严格控饮水量
15.我会按时服药
16.我会按照医生要求的剂量服药
17,我会按医生要求的次数服药
18.我不会漏服药物
19.我只服用医生处方开的药物
20.每个星期我能按医生规定的次数去透析
21.每个星期我能按医生建议的透析日期去透析
22.每次透析时,我不会要求提前下机
23.我能按照医生制定的透析方案进行透析
41. 血液透析患者自我管理量表
（针对以下每个问题，请根据您的实际情况进行选择）
（1）从不（2）偶尔（3）经常（4）总是
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1.当血液检查的结果不理想时，我会寻找出现问题的原因
2.我会针对导致血液检查不理想的原因加以改进
3.当我对于肾脏疾病有疑问时,会主动地询问他人(比如医护人员、家人、朋友或其他病友)
4.当我出现不舒适的症状时，会思考是什么原因导致了这些症状及症状是何时发生的
5.当我食用含磷较多的食物时，会酌情增加降磷的药物
6.即使是在外饮食,我也会特意选择符合饮食原则的食物(比如低钠、低钾、低磷)
7.我会特意选择含钾里较低的蔬菜、水果食用
8.能完成动静脉内瘘的护理
9.我会按照医护人员的指导,将青菜烫过再烹调
10.透析之前我会事先清洁穿刺部位
11.我会控制液体的摄入，使每天体重增加不超过1公斤
12.当我口渴想喝水时，我仍会想办法控制水分的摄入量
13.我会通过与护士的核对来确定透析机上的超滤里、血流速度和温度设定值是否正确
14.透析前，如果有必要，我会与医护人员探讨透析机上我所期望的血流速度和温度设定值
15.透析时，我会与医护人员一起决定穿刺部位
16.透析前，我会主动告诉医生我想要透多少供医生参考
17.当我对于肾脏疾病有疑问时，会主动从书籍、录影带、电视或网络中寻找肾脏病相关的信息
18.我能自在地与医护人员诉说我心理上的困扰
19.我会借助一些活动来减少透析所带来的心理困扰
20.我会寻求他人的帮助，减少透析所带来的情绪问题
更多问卷 复制此问卷