农村儿童家庭生活状况调查问卷

亲爱的同学：

你好！这是一份关于了解你们基本情况的调查问卷，请你根据你个人的实际，我认真填写以下内容。本次问卷属于不记名调查，所以不需要写自己的名字，谢谢你的配合与支持！

1. 几年级？

2. 跟谁一起居住

爸爸妈妈爷爷奶奶姥姥姥爷

3. 爸爸妈妈有没有外出打工的？

爸爸妈妈爸爸和妈妈无

4. 他们外出打工多久回来一次？

一年一次或不回来一年两次及两次以上一个月一次

5. 想不想爸爸妈妈

想不想

6. 最喜欢上什么课

语文英语数学美术音乐体育品德

7. 学习成绩怎么样？

90分以上90分以下80分以上80分以下70分以上70分以下60分以上60分以下

8. 在家里谁辅导你学习？

爸爸妈妈爷爷奶奶姥姥姥爷其他亲戚无

9. 会不会主动做一些事情？

帮家里做家务主动帮助别人爱护花草树木，不乱扔垃圾

10. 在学校有没有见过同学被欺负

有没有

11. 你觉得同学为什么欺负别人

爸爸妈妈不在家，爷爷奶奶教育的不好觉得其他同学比自己表现的好平时就爱欺负人被欺负的人家庭状况不太好被欺负的人身体健康存在问题

12. 你心目中的家庭是什么样的？

13. 你眼中的家乡是什么样子的？

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