关于老年人用药关怀与健康陪伴服务的调查问卷
1. 您的年龄
60-64岁 步入老年
65-75岁 老年初期
75-85岁 老年中期
85岁以上 老年后期
2. 您目前长期居住的地区类型是？
大城市中心城区（如上海静安 黄埔、北京海淀）
大城市郊区或中小城市城区
县城或城镇
乡村
3. 从您家到最近的社区卫生院或药房，大概需要多久?
步行10分钟以内
步行10-30分钟
需要乘车/骑车
4. 您目前主要的居住和生活状态是？
居住在养老院/老年公寓
独自一人居住（独居）
和子女或孙辈共同居住(或居住距离较近)
仅与老伴同住
5. 在养老院里，虽然有工作人员，但如果另有志愿者额外提供一对一的“用药提醒＋记录＋情感支持”服务，您觉得？
很好，院里的照顾是集体的，这个是专属的关心。
不错，多一个人提醒总不是坏事。
不太需要，院里服务已经很好了。
可能有点多余，反而打扰我。
6. 对您来说，有人定期提醒吃药及记录，最重要的意义是？
安全保障：怕自己忘了出事，没人知道。
用药规律：提醒我规律用药，不怕忘记吃药。
有人知晓：万一不舒服，至少有个人能第一时间察觉。
情感慰藉：主要想有个人说说话
7. 这项服务，对您家庭的最大好处可能是什么？
减轻子女负担：孩子工作忙，不用再天天为我吃药的事分心。
减少家庭摩擦：避免因为他们唠叨我吃药而闹不开心。
让子女更放心：给他们一个“外部的保证”，他们焦虑少了。
给我个人空间：我需要一个独立于子女的、专业的健康帮手。
8. 在关于“用药提醒＋健康记录”这件事上，您和老伴之间通常是怎样的情况？
我们互相提醒，都能记得比较清楚，不太需要外人帮忙。
主要靠我提醒老伴，我自己的事我能记住。
主要靠老伴提醒我，他/她的事他/她能记住。
我们俩都容易忘，经常需要互相核对，或者有时都记不清。
9. 在您日常服药和健康管理中，遇到的最大困难或烦恼是什么？
容易忘记按时吃药，或记不清是否吃过。
对药品副作用和效果心里没底，缺乏记录。
去医院复查说不清楚用药后带来的变化。
感到孤独，整个过程无人过问关心。
其他（请说明）______
10. 您在长期用药的情况下，如果有一项服务，主要是每周提醒用药(服务人员专业，如医学相关背景的大学生，且提醒内容可根据医院处方动态调整)，并简单记录其身体状况，您会考虑使用吗？
很可能会，这解决了实际的担忧
可能会，看服务是否可靠、收费如何。
不太会，觉得没必要或怕打扰。
肯定不会，完全不相信这类服务。
11. 对于有人定期提醒您吃药，帮你记录血压等健康相关内容 这件事，您觉得对您或家人有实际用处吗？
有
无
12. 如果有，您认为最大的用处会是什么？
有人提醒用药，不会忘记吃药了
有专属的用药记录，方便看医生
感觉到有人陪伴，减少孤独感，被子女重视
让子女/家人更放心，减轻他们的担忧
13. 在决定用不用这项服务之前，您脑子里冒出的第一个、也是最关键的问题会是什么？
志愿者的专业性（是否具备基本医药常识、沟通是否可靠）
这项服务是否稳定、能坚持多久?（会不会做两天就没了）
我的个人信息和健康隐私是否安全？
具体怎么操作？收费吗？怎么收费？
14. 如果不用我们的服务，您能想到的其他替代方案是什么?
设置闹钟提醒
写下来，并贴在醒目或者每天必看的地方
依靠家人（子女/配偶）每天打电话提醒
在附近的社区卫生站/药店寻求帮助
15. 是否会认为这项“用药提醒＋记录”服务不贵“反正不贵且方便 我会考虑考虑？”
是
否
16. 请您想象一个最理想的画面：这个服务完美运行了半年，您觉得它给您生活带来的改变是什么？
安全保障：不再怕忘记吃药出事。
健康管理：有了连续的记录，看病更方便。
情感慰藉：有了固定的关怀和聊天。
减轻自身负担：不用再自己费神惦记。
减轻子女负担：让她们工作更安心
17. 您更倾向选择?
宁愿付费，也要及时的提醒
选择免费的提醒(但不如付费服务质量高)
18. 如果使用这项服务，您希望提醒的频率大概是?
每天都需要提醒（每次吃药时都提醒）
每周随机抽2-3天提醒，防止我习惯性忽略（隔天或关键时间点提醒）
每周一次全面提醒（帮我回顾一周的用药和身体情况）
不需要固定频率，有需要时我主动联系,只需要用药记录服务
不需要提醒，我自己能记住，只需要用药记录服务
19. 您愿意为‘健康服务 如用药提醒’这件事，每月支付多少钱 是您能接受的一个价位？
a
b
20. 如果该服务免费，您自然希望：
提醒越频繁越好（每天）
适度提醒（每周几次或隔天）
低频提醒（每周一次）
21. 您对于这样的“志愿者+老人”健康关怀服务，还有什么其他的建议、期待或担心吗？
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