社区慢性病患者健康状况调查问卷

感谢您参与本次社区慢性病健康管理调研！您的真实反馈将帮助我们改进社区医疗服务，为您和邻居们提供更贴心、更实用的健康支持。

一、基本信息

您的年龄：

您的性别：

男女

请输入您的出生日期：

请选择民族

请选择

请输入您的手机号码/固定电话：

您的学历：

①小学及以下②初中③高中/中专/技校④大专/本科⑤硕士及以上

您的职业：

①国家机关/党群组织/企业事业单位（如公务员、国企高管、私企业主等）②专业技术人员（医生、教师、工程师、IT从业者、律师、会计等）③办事人员和有关人员（行政文员、银行职员、客服等）④商业/服务业人员（销售、餐饮服务员、快递员、司机、导游等）⑤农/林/牧/渔/水利生产人员⑥生产/运输设备操作人员（工厂工人、建筑工人、司机、物流从业者等）⑦军人/警察/消防员等特殊职业⑧退休/无业/家庭主妇⑨其他（请注明）：____

您的医疗费用支付方式：

①城乡居民医疗保险②城镇职工医疗保险③商业医疗保险④自费⑤其他（请注明）：

您的婚姻状况：

①未婚②已婚③离异④丧偶⑤其他（请注明）：

您的月平均收入（元/月）是：

①0~1000②1001~3000③3001~5000④5001~7000⑤7000以上

您的居住情况

①独居②与配偶同居③与子女同居④与配偶和子女同居⑤与其他亲属同居⑥住养老院⑦其他（请注明）：____

二、生活方式

12. 日吸烟量______支

13. 日饮酒量：______两/次______次/周

14.

运动______次/周______分钟/次

15.

主食________克/天

腌制食品摄入（如腌制蔬菜、腊肉等）

①0次②1-3次/周③4-6次/周④≥7次/周

熟食摄入（如烧鸡、香肠等）

①0次②1-3次/周③4-6次/周④≥7次/周

三、当前患病情况

您当前患有以下哪些慢性病？

①无慢性病②糖尿病③高血压④其他

二、糖尿病知识知晓情况

1糖尿病典型症状“三多一少”包括哪些（可多选）?

①多饮②多食③多尿④体重减轻⑤其他（请注明）:_________⑥不清楚

2基于糖尿病典型症状以下哪些标准可以诊断糖尿病（可多选）?

①空腹血糖≥7.0mmol/L②随机血糖≥11.1mmol/L③糖化血红蛋白≥6.5%④其他（请注明）:⑤不清楚

3您认为糖尿病患者应该采取哪些生活方式?（可多选）

①控制碳水摄入②减轻体重③减轻精神压力④戒烟⑤戒酒⑥规律的中等强度运动（如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等）⑦其他（请注明）:⑧不清楚

三、糖尿病患者健康状况

A糖尿病情况

A1您目前患有以下哪些糖尿病并发症（可多选）?

①无糖尿病并发症②动脉粥样硬化性心血管疾病③糖尿病足④糖尿病视网膜病变⑤糖尿病肾病⑥糖尿病神经病变⑦其他（请注明）：_____⑧不清楚

A2您以下亲属中哪位患有糖尿病（可多选）?

①父亲②母亲③兄弟姐妹④子女⑤以上都没有

A3 您现在是否服用药物或使用胰岛素治疗糖尿病?

①是②否

A4您目前没有进行药物治疗的主要原因是?（可多选）

①认为病情不重，无需用药②担心药物副作用或不良反应③担心胰岛素会产生依赖性④没有医保或医保不覆盖所需药物⑤家庭经济困难⑥其他（请注明）:

A5您目前服用哪种药物治疗糖尿病?（可多选）

①双胍类（如二甲双胍）②磺脲类（如格列齐特、格列美脲）③格汀列类抑制剂（如西格列汀、沙格列汀）④格列净类抑制剂（如达格列净、恩格列净）⑤鲁肽类受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）⑥其他口服类降糖药物（请注明）:⑦固定剂量复方制剂（如吡格列酮+二甲双胍等）⑧长效胰岛素⑨短效胰岛素⑩其他胰岛素类降糖药物（请注明）:

A6如使用胰岛素您的使用胰岛素的方式?

①皮下注射②胰岛素泵③其他（请注明）

28. A7当前使用口服降糖药物情况:每日_____次，每次______片，每片______mg

29. 您当前使用胰岛素情况:每天____次，每次_____单位。

A8过去三个月，您按医嘱服药或使用胰岛素的情况是?

①每周漏服/漏注射≤1次②每周漏服/漏注射2~3次③每周漏服/漏注射3~5次

A9过去三个月，您是否对治疗方案进行过以下调整?（可多选）

①在原有口服降糖药剂量基础上，增加了药物剂量②在原有口服降糖药种类基础上，增加了药物种类③在原有口服降糖药治疗基础上，开始联合或换用注射胰岛素④停止了原有口服降糖药，更换为新种类的降糖药⑤在原有胰岛素注射方案基础上，增加了注射次数或剂量⑥以上都没有

A10上述治疗调整主要是由谁建议的?（可多选）

①县/市级以上公立医院医生②私立医院医生③社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室医生④自行调整⑤其他（请注明）:

A11过去三个月，当您血糖偏高时，医生主动为您调整治疗的次数大约是?

①0次②1次③2次④3次及以上

B糖尿病管理情况

B1您是否知晓您当前的血糖情况?

①是②否

B2您平时在哪里测血糖?

①家里②社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院或村卫生室③县/市级及以上公立医院或私立医院④其他（请注明）:

B3您测量血糖的频次为?

①每天大于等于1次②每周4-6次③每周1-3次④每月1-3次⑤每月不到1次

B4您是否认可医生为您出具的糖尿病诊断?

①是②否

C随访情况

C1医生随访您的频次是?

①2周一次②1个月一次③2个月一次④3个月一次⑤3个月以上一次⑥无随访

C2 医生随访您时的方式为:

①门诊随访②电话随访③家庭随访④线上随访（微信、APP）⑤其他（请注明）:

C3 医生随访您时的内容为（可多选）:

①血糖测量②用药评估③生活方式指导④并发症筛查⑤其他（请注明）:

C4每次随访医生与您沟通的时间多长?

①15分钟以下②16-30分钟③30分钟以上

C5您是否会因糖尿病主动就医?

①是②否

C6您主动就医的频次是?

①每周一次②每月1-3次③每月不到1次

C7您通常选择去哪里治疗糖尿病?

①社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院、村卫生室（所）②县/市级及以上公立医院③私立医院④其他（请注明）:

C8如果您不选择社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院、村卫生室（所），主要原因是什么?（可多选）

①医生问诊时间太短，沟通不充分②医生服务态度差，缺乏耐心③医生对病情解释不清楚，难以理解④医生诊疗水平不行⑤检查结果不可靠⑥药品不全⑦离家较远⑧其他（请注明）:

D糖尿病知识知晓情况

D1糖尿病典型症状“三多一少”包括哪些（可多选）?

①多饮②多食③多尿④体重减轻⑤其他（请注明）:⑥不清楚

D2基于糖尿病典型症状以下哪些标准可以诊断糖尿病（可多选）?

①空腹血糖≥7.0mmol/L②随机血糖≥11.1mmol/L③糖化血红蛋白≥6.5%④其他（请注明）:⑤不清楚

D3您认为糖尿病患者应该采取哪些生活方式?（可多选）

①控制碳水摄入②减轻体重③减轻精神压力④戒烟⑤戒酒⑥规律的中等强度运动（如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等）⑦其他（请注明）:⑧不清楚

E健康教育

E1您是否看过糖尿病的宣传手册、海报、视频等宣传资料?

①是②否

E2您观看糖尿病宣传资料的来源是（可多选）?

①医药企业宣传②社区工作人员宣传③医学院校宣传④医院宣传⑤其他（请注明）:

E3您观看糖尿病宣传资料的频次是?

①每天1次及以上②每周4-6次③每周1-3次④每月1-3次⑤每月不到1次

E4您是否听过糖尿病的科普讲座?

①是②否

E5您听糖尿病科普讲座的来源是?

①医药企业讲座②社区工作人员讲座③医学院校讲座④医院讲座⑤其他（请注明）:

E6您听糖尿病科普讲座的频次是?

①每天1次及以上②每周4-6次③每周1-3次④每月1-3次⑤每月不到1次

E7您参加过糖尿病的技能培训吗（如何测量血糖、注射胰岛素、管理生活方式等）?

①是②否

E8您参加技能培训的频次是

①每天1次及以上②每周4-6次③每周1-3次④每月1-3次⑤每月不到1次

三、社区高血压患者健康状况

A高血压情况

A1您平均多久测一次血压?

①每天≥1次②每周4-6次③每周1-3次④每月1-3次⑤每月<1次

A2您测量血压的地点:

①家里②社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院或村卫生室③县/市级以上公立医院或私立医院④其他（请注明）

A3您什么情况下测量血压?

①遵医嘱，定期监测②身体感到不适时③家人提醒时④体检或偶然机会⑤其他（请注明）:________

A4最近一次医生为您测血压或提醒您测血压，是什么时候?

①2周内②1个月内③3个月内④3个月以上

61. A5您这次测量血压的结果:_____/_____mmHg

A6医生是否提供了治疗建议?

①是②否

A7您是否知道自己的血压偏高?

①是②否③不认可

A8您是否认可医生为您出具的高血压诊断?

①是②否

A9医生是否建议您服用抗高血压药物?

①是②否

A10您是否服用抗高血压药物?

①是②否

A11您没有药物治疗的原因?（可多选）

①认为高血压未严重到需要药物治疗②认为服药有副作用③服药后存在严重药物不良反应④没有医保⑤需要服用的药物未纳入医保范围⑥家庭经济困难⑦其他（请注明）:

A12您漏服药频次是:

0次每周漏服1次每周漏服≥2次

A13您目前服用的降血压药物是______________

①ACEI类（普利类）如:培哚普利、贝那普利、福辛普利等②ARB类（沙坦类）如:缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等③CCB类（地平类）如:氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等④利尿剂如:氢氯噻嗪、吲达帕胺、螺内酯等⑤β-受体阻滞剂（洛尔类）如:美托洛尔、比索洛尔等⑥复方制剂如:厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平等⑦其他降压药（请注明）:

70. A14您目前服用降血压药物的剂量:每日___次，每次___片，每片___毫克。

A15您服用降压药的剂量是否有过变化?

是否（若选“否”，请跳转至“C2.13”）

72. A16您曾服用高血压药物的剂量:每日___次，每次___片，每片___毫克。

A17您何时调整为目前药物剂量?

2周内1个月内3个月内3个月以上

A18您服用降压药的种类是否有过变化?

是否（若选“否”，请跳转至“D随访情况”）

A19您曾服用的降压药物是?

A20您何时调整为目前的降压药物?

①2周内②1个月内③3个月内④3个月以上

B随访情况

B1医生随访您的方式:

①门诊随访②电话随访③家庭随访④线上随访（微信、APP）⑤其他（请注明）:

B2医生随访您的内容（可多选）:

①血压测量②用药评估③生活方式指导④并发症筛查⑤其他（请注明）:

B3医生随访您的频次是?

①2周一次②1个月一次③2个月一次④3个月一次⑤3个月以上一次

B4每次随访，医生与您沟通的时间多长?

①15分钟以下②16-30分钟③30分钟以上

B5您是否会因高血压主动就医?

①是②否

B6您主动就医的频次:

①每周一次②每月2次③每月1次④每月＜1次

B7您通常选择去哪儿治疗高血压?

①社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院、村卫生室（所）②县/市级及以上公立医院③私立医院④其他（请注明）:

B8如果您不选择去社区卫生服务中心（社区医院）、乡镇卫生院、村卫生室（所），主要原因是什么?（可多选）

①医生问诊时间太短，沟通不充分②医生服务态度差，缺乏耐心③医生对病情解释不清楚，难以理解④医生诊疗水平不行⑤检查结果不可靠⑥药品不全⑦离家较远，不方便⑧其他（请注明）:

C高血压知识知晓情况

C1您是否知道高血压的诊断标准?（可多选）

①诊室血压≥140/90mmHg②动态血压监测:白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg，24小时≥130/80mmHg③家庭自测血压≥135/85mmHg④其他（请注明）:⑤不知道

C2您认为高血压患者应该采取哪些生活方式?（可多选）

①减少钠盐摄入②控制体重③减轻精神压力④戒烟⑤戒酒⑥每周中等强度运动五次，每次30分钟（如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等）⑦不了解

C3您知道哪些高血压并发症?

①冠心病②心力衰竭③脑出血④脑梗死⑤高血压肾病⑥肾功能衰竭⑦视网膜病变⑧睡眠呼吸暂停综合征⑩其他（请注明）:⑪不了解

D健康教育情况

D1您是否看过高血压的宣传册、宣传海报、宣传视频等宣传资料?

①是②否

D2您观看高血压宣传资料的来源是（可多选）?

①医药企业宣传②社区工作人员宣传③医学院校宣传④医院宣传⑤其他（请注明）:

D3您观看高血压宣传资料的频次:

①每天≥1次②每周4-6次③每周1-3次④每月1-3次⑤每月不到1次

D4您是否听过高血压的科普讲座?

是否

D5.您听高血压科普讲座的来源:

①医药企业讲座②社区工作人员讲座③医学院校讲座④医院讲座⑤其他（请注明）:

D6您听高血压科普讲座的频次:

①每天≥1次②每周4-6次③每周1-3次④每月1-3次⑤每月<1次

D7您参加过高血压的技能培训吗（如何测量血压、服药、控制饮食、适当运动、缓解压力等）?

①是②否

D8您参加技能培训的频次:

①每天≥1次②每周4-6次③每周1-3次④每月1-3次⑤每月<1次

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