农村“家庭医生”签约服务调查问卷


您好！我们正在进行一项关于农村“家庭医生”签约服务实施情况的调研，旨在了解您在签约后的真实体验、服务需求与改进建议。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，严格保密。感谢您的支持与配合！
一、个人及家庭基本信息
1. 1. 您是否为户主？
2. 2. 您的性别？
3. 3. 您的年龄段：
4. 4. 您的文化程度：
5. 5. 您的职业：
6. 6. 您的家庭年收入约为：
7. 7. 您目前的健康状况：
8. 8. 您家中是否有慢性病患者？
9. 9. 您家是否为贫困户（含建档立卡户）？
二、家庭医生服务认知情况
10. 1. 您是否了解“家庭医生”签约服务？
11. 2. 您是通过什么途径了解家庭医生服务的？（可多选）
12. 3. 您是否知道自己已签约家庭医生？
三、家庭医生服务使用情况
13. 1. 您使用家庭医生服务的频率如何？
14. 2. 您接受过哪些家庭医生服务？（可多选）
四、家庭医生服务质量评价
15. 1. 请您对以下家庭医生服务内容进行满意度评价：
16. （2）健康知识教育
17. （3）合理用药指导
18. （4）老年人定期体检
19. （5）免费疫苗接种
20. 2. 请您对以下服务项目进行满意度评价：
21. （2）转诊服务
22. （3）上门巡诊服务
23. 3. 请您对家庭医生团队的整体表现进行评价：
24. （2）服务态度
25. （3）服务便利性
五、服务期望与建议
26. 1. 您认为目前家庭医生服务存在哪些问题？（可多选，最多3项）
27. 2. 您最希望家庭医生在哪些方面进行改进？（可多选）
28. 3. 您是否愿意将家庭医生服务推荐给亲友？
29. 4. 如果服务得到改善，您是否愿意续约？
30. 5.对家庭医生服务的感受？（可多选）
问卷结束，再次感谢您的参与！
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