农村互助养老现状调查问卷
一、基本信息
1. 1.您的性别（ ）
A. 男
B. 女
2. 2.您的年龄（ ）
A. 60-69 岁
B. 70-79 岁
C. 80 岁及以上
3. 3.您在文台村的居住时长（ ）
A. 5 年以下
B. 5-10 年
C. 10-20 年
D. 20 年以上
4. 4.您的居住状况（ ）
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他
5. 5.您的月收入来源（可多选）（ ）
A. 养老金
B. 子女赡养
C. 政府补贴
D. 务农 / 务工收入
E. 其他
6. 6.您的月收入水平（ ）
A. 1000 元以下
B. 1001-2000 元
C. 2001-3000 元
D. 3000 元以上
7. 7.您平时与同村邻里的互动频率（ ）
A. 每天
B. 每周 2-3 次
C. 每月 1-2 次
D. 很少互动
8. 8.您对同村邻里的信任程度（ ）
A. 非常信任
B. 比较信任
C. 一般
D. 不太信任
E. 完全不信任
9. 9.您是否参与过村里的互助养老服务（如帮助高龄老人购物、打扫等）（ ）
A. 经常参与
B. 偶尔参与
C. 从未参与
D. 想参与但没机会
10. 10.您未参与互助养老服务的主要原因（可多选）（ ）
A. 没时间
B. 担心服务不好被埋怨
C. 与邻里不熟
D. 没有相应激励
E. 其他
11. 11.您是否愿意接受同村邻里提供的互助养老服务（ ）
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 不确定
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
12. 12.影响您接受邻里互助服务的主要因素（可多选）（ ）
A. 服务者的责任心
B. 服务专业程度
C. 彼此熟悉程度
D. 服务是否免费
E. 其他
13. 13.您最需要的互助养老服务类型（可多选）（ ）
A. 日常购物、代购药品
B. 居家清洁、洗衣做饭
C. 健康监测、慢病管理
D. 紧急救援、陪同就医
E. 聊天陪伴、精神慰藉
F. 其他
14. 14.您对村里现有互助养老服务的整体满意度（ ）
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
15. 15.您认为现有互助养老服务最需要改进的方面（可多选）（ ）
A. 增加服务种类
B. 提升服务专业度
C. 扩大服务覆盖范围
D. 提高服务响应速度
E. 其他
16. 16.您是否支持建立 “时间银行”（服务时长可存储兑换）（ ）
A. 非常支持
B. 比较支持
C. 无所谓
D. 不太支持
E. 完全不支持
17. 17.您对村里现有医疗设施（如血压计、急救箱等）的满意度（ ）
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
18. 18.您是否希望村里设立 “医养互助站”（ ）
A. 非常希望
B. 比较希望
C. 无所谓
D. 不太希望
E. 完全不希望
19. 19.您能接受的互助养老个人付费标准（ ）
A. 完全不付费
B. 10-30 元 / 月
C. 31-50 元 / 月
D. 51-80 元 / 月
E. 80 元以上 / 月
20. 20.您认为互助养老资金应主要来源于（可多选）（ ）
A. 政府补贴
B. 村集体出资
C. 个人付费
D. 社会捐赠
E. 乡贤资助
F. 其他
21. 21.您对文台村互助养老服务的具体建议：
22. 22.您理想中的农村互助养老场景是怎样的？
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