初二寒假家庭学习氛围情况调查表

亲爱的家长/同学，您好！为帮助孩子们在寒假高效利用时间、共同进步，我们建议在同小区或邻近小区、社区内组建“寒假学习共进小组”。本问卷旨在了解您的意向、可用资源与偏好，以便我们合理规划。所有信息仅用于年级内部，感谢您的支持！
第一部分：学生基本信息
1. 学生姓名
2. 学生性别
3. 学生初二所在班级
第二部分：寒假所在地与小区信息
4. 寒假期间中1月29日至2月10日，学生主要在哪里？
5. 学生家庭居住的小区或村的名称是？
第三部分：学习模式与小组参与意向
6. 对于寒假的学习安排，学生的初步安排
7. 学生可以参加学习小组的日期
（至少五天）
第四部分：家长支持条件评估
8. 您家中是否有方便3-6人学习的安静客厅？
9. 在寒假期间中1月29日至2月10日，您或家人是否有时间在白天进行学习监督或协助？
10. 家长方便提供场地和在家督促的日期（至少五天）
11. 如果提供场地或监督，您认为哪个时间段最可行？
第五部分：补充与建议
12. 对于组建学习小组，您还有哪些建议或顾虑？
13. 为方便后续沟通，请留下家长的联系方式
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