深圳市南山区人民医院-慢性鼻窦炎伴鼻息肉和过敏性鼻炎调查问卷

1. 您的姓名：
2. 请输入您的出生日期：
3. 您的性别：
4. 您需要填写的问卷信息（该操作请咨询您的问诊医生）
5. 患者随访情况（该操作请咨询您的问诊医生）
6. 您的身高：
7. 您的体重：
8. 请输入您的手机号码：
9. 您是否患有“三高”
10. 您是否曾经吸烟
11. 您是否有饮酒的习惯
12. 请根据症状发作时的严重程度、症状的发作频率对以下项目进行评估，选择您认为最适合的答案
（没有~非常严重，分别对应0、1、2、3、4、5分）
  • 没有
  • 非常轻微
  • 轻微
  • 中等
  • 严重
  • 非常严重
需要擤鼻涕
鼻塞
打喷嚏
流清涕
咳嗽
鼻后滴漏/鼻涕倒流
流脓涕
耳闷/耳胀
头晕
耳痛
头面部受压感/疼痛
嗅觉减退
难以入睡
半夜容易苏醒
夜间睡眠质量不好
睡眠后觉得累
疲倦
工作效率下降
注意力不集中
沮丧/烦躁/易怒
忧愁
感觉不安或难堪
13. 以下横线代表症状程度，最左端为无症状，最右端为您所能想象的最严重症状，请您滑动按钮描述症状的严重程度。
鼻部总体症状程度
0
10
鼻塞
0
10
流涕
0
10
喷嚏
0
10
鼻痒感
0
10
14. rTNSS-鼻部症状总分测试表和rTOSS-眼部症状总分测试表
0=无（不存在症状）；1=轻度（体征/症状明确存在，但只有极轻微的感受；容易忍受）；2=中度（明显觉察的体征/症状，令人烦恼但能忍受）；3=重度（体征/症状难以忍受；干扰日常活动和/或睡眠）
请评价您在过去12小时内流鼻涕的情况
0
3
请评价您在过去12小时内鼻塞的情况
0
3
请评价您在过去12小时内打喷嚏的情况
0
3
请评价您在过去12小时内鼻痒的情况
0
3
请评价您在过去12小时内眼睛发痒/灼热的情况
0
3
请评价您在过去12小时内眼睛流泪/流水的情况
0
3
请评价您在过去12小时内眼睛发红的情况
0
3
15. 请根据症状发作时的严重程度、发作频率对以下项目进行评估，选择您认为最适合的答案。
  • 没有困扰
  • 几乎没有困扰
  • 有些困扰
  • 中等程度困扰
  • 十分困扰
日常生活工作中的活动（您的工作或您家中必须经常做的事）
社交活动（例如：园艺、晨练、户外活动等）
入睡困难
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
精力不足
口渴
工作能力下降
疲倦
注意力难以集中
头疼
疲倦不堪
因不得不带纸巾或手帕而感到不安
需要擦揉鼻/眼
需要反复地擤鼻涕
鼻不通气/鼻塞
流鼻水
打喷嚏
鼻涕倒流至咽喉
鼻痒
流泪
眼红肿
眼痛
沮丧
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
因症状而感到难堪
16. 过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？
17. 在过去4周内，您有多少次呼吸困难？
18. 在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？
19. 在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗？
20. 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？
21. 在过去一周，您的皮肤感到瘙痒、疼痛、酸痛或刺痛的程度怎么样？
22. 在过去一周，您因为皮肤问题而感到尴尬或过度的自我关注吗？
23. 在过去一周，因为皮肤问题，对您外出购物、做家务或整理庭院的影响有多大？
24. 在过去一周，皮肤问题对您选择衣服的影响有多大？
25. 在过去一周，皮肤问题对您的社交和休闲生活的影响有多大？
26. 在过去一周，皮肤问题对您的运动有多大妨碍？
27. 在过去一周，皮肤问题是否使您无法上班或学习？
28. 在过去一周，皮肤问题妨碍了您与爱人、好友、亲戚交往的程度？
29. 在过去一周，皮肤问题的治疗和护理给您造成的麻烦有多大，譬如把家里搞得很乱或占用您很多时间？
30. 采用“三步”评分法，即口服/局部抗组胺药、抗白三烯药物、支气管舒张药物均记1分，鼻喷激素/吸入激素记2分，口服糖皮质激素记3分，累计总分即为药物总评分
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