烧伤患者调查问卷
一般资料调查
1. 性别
A.男
B.女
2. 年龄（岁）
A.18~30
B.31~40
C.41~59
D.≥60
3. 文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大学及以上
4. 婚姻状况
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
5. 医疗费用支付方式
A.自费
B.职工医保
C.城乡居民医保
6. 烧伤原因
A.热力烧伤
B.化学烧伤
C.电烧伤
D.放射性烧伤
7. 烧伤地点
A.工作场合
B.公众场所
C.家里
8. 烧伤程度
A.轻度
B.中度
C.重度
D.特重度
9. 烧伤后有无初步处理
A.无
B.有，包括冷水冲洗，涂抹药膏等方式
10. 烧伤部位
A.外观部位（头、面、颈）
B.功能部位
C.外观部位和功能部位
D.其他部位
11. 烧伤前工作岗位
A.公务员及企事业单位工作人员
B.农民及务工人员
C.个体及经商人员
D.学生
12. 日常生活能否自理
A.能
B.否
13. 工作状态
A.在职
B.失业
C.待业
D.退休
14. 患者是否与家人同住
A.是
B.否
15. 患者是否功能障碍
A.是
B.否
身体形象障碍量表（BIDQ）
指导语：请仔细阅读下面问题，选出最符合您关注身体形象方式的选项。
16. 您是否会特别关注您的身体形象?（您是否经常不可控制的想它）
A.根本不关注
B.偶尔关注
C.一般关注
D.很关注
E.极度关注
17. 如果您是偶尔关注以上，您是否会通过打扮（如着装，垫肩，化妆品等）改变自己的身体形象?
A.根本不会
B.偶尔会
C.通常会
D.很在意
E.极度在意
18. 您的这些身体“缺陷”（没有吸引力）是否给您带来许多苦恼，程度如何?
A.没有
B.轻度苦恼
C.中度苦恼
D.严重苦恼
E.极度苦恼
19. 您认为您当前的身体形象对您的社会功能（职业）有多大影响?
A.没有影响
B.轻度影响
C.中度影响
D.重度影响
E.极度影响
20. 您认为您当前的身体形象对您的社会生活（社交）有多大影响?
A.没有影响
B.轻度影响
C.中度影响
D.重度影响
E.极度影响
21. 您认为您当前的身体形象对您的角色功能（工作、学习或者家务能力）影响多大?
A.没有影响
B.轻度影响
C.中度影响
D.重度影响
E.极度影响
22. 您是否因为您的身体形象去回避某些场合?
A.从不回避
B.偶尔回避
C.经常回避
D.频繁回避
E.总是回避
医学应对方式问卷
指导语：请按照您的实际情况来回答，回答时请您不要有什么顾虑，认真按您自己的意见回答每一个问题。请您选择合适的选项，谢谢您的配合！
23. 你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定?
A. 非常希望
B.中等希望
C.有点希望
D.不希望
24. 你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
A. 不想
B.有时想
C.经常想
D.总是想
25. 在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
26. 你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
27. 几月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
A.极少
B.一些
C.较多
D.很多
28. 你是否经常觉得因为疾病自己对今后各方面的事不关心了?
A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
29. 你在多大程度上愿意与亲友谈别的事?
A.极低程度
B.一定程度
C.相当程度
D.很大程度
30. 在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
A.极低程度
B.一定程度
C.相当程度
D.很大程度
31. 当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
32. 你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
33. 当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
34. 近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少关于你的疾病的信息?
A.很多
B.较多
C.一些
D.极少
35. 你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
36. 在多大程度上你想忘掉你的疾病?
A.极低程度
B.一定程度
C.相当程度
D.很大程度
37. 关于疾病，你向医生问了多少问题?
A.没有
B.一些
C.较多
D.很多
38. 遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
A.极少
B.一些
C.较多
D.很多
39. 你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
40. 你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
41. 亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
42. 对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命?
A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
一般自我效能感量表（GSES）
指导语：以下10个句子关于您平时对自己的一般看法，请根据您的实际情况或感受，选择合适的选项。
43. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
44. 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
45. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
46. 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
47. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
48. 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
49. 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
50. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决办法
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
51. 有麻烦的时候，我通常能找到几个解决方法
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
52. 无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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