中青年代谢综合征患者健康行为与心理状况调查问卷

您好！我们诚挚邀请您参与一项关于“中青年代谢综合征患者健康行为与心理状况”的学术研究。本研究采用匿名问卷，所有信息将严格保密，仅用于整体分析，您的参与完全自愿并可随时退出。

一般人口学资料和疾病状态

填写说明：请选择符合您情况的选项，或在“____”处填写具体内容。

A.基本情况

您的性别
您的年龄（周岁）
您已获得的最高学历是：
您当前的婚姻状态：
您当前职业状态：
您目前的居住方式：
家庭人月均收入：
B疾病与健康状态
您被医生明确诊断为代谢综合征（或其核心问题如高血压、高血糖等）已有多久： 年（若不足1年，请填”0.5”等）
目前，您主要通过以下哪种/哪些方式来管理您的状况
您的身高是：（厘米）
您的体重是：（千克）

您最近一次测量的腰围是： （厘米）

.您是否曾被医生明确诊断患有以下疾病
在过去一个月内，您是否吸烟平均每周≥1次：
在过去一个月内，您是否饮酒平均每周≥1次：
.过去一个月，您平均每晚实际睡眠时间大约是：（小时）
您存在的疾病是否有家族遗传病史：

C心理与行为情况

以下是一些描述感受和行为的句子，请根据您的实际情况，选择最符合的选项。答案无对错之分，您的真实回答对我们最为重要。
①为了保证调查结果准确可靠，请你认真阅读每一道题目，然后圈出一个最能描述你过去 6 个月行为的数字，从 1：“完全不像我”到 5：“非常像我”。请对所有项目评分
  • 完全不像我
  • 不太像我
  • 不确定/不一定
  • 比较像我
  • 非常像我
1.如果某事对我很重要，即使需要等很长时间我也不会放弃
2.当我不得不排队等候时，我通常是平静的
3.即使一项任务没有及时的奖励，我也会经常因为长远的好处去做它
4.我在等待的时候是放松的
5.我经常放弃我不能马上得到的东西
6.我讨厌等待
7.我会尽量避免那些只有从长远看会受益，而不能马上受益的任务
8.当我不得不等别人完成以后才能做某些事情时，我会感到沮丧
9.不得不等待，使我感到有压力和紧张
10.未来对我并不重要，我只考虑自己行为的直接后果

②下列描述涉及您在管理自身健康（如控制饮食、运动、就医等）过程中可能产生的感受。请根据您的真实体验，判断每条描述与您情况的符合程度，并在右侧相应的数字上打“√”。答案无对错之分，您的真实感受最为重要。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
1.担心会因经济压力而不得不寄居在亲友家中
2.担心需要向亲友借款来支付日常账单
3.有足够的时间锻炼
4.具备的知识足够在工作/课程中取得成功
5.虽然能完成该做的事情，但仍觉得时间不够用
6.担心收入难以满足日常饮食开支
7.有很多事情要做但却没有时间完成
8.担心因经济困难导致公共能源服务被停用
9.对自己做出正确选择的能力充满信心
10.担心无力承担必要的保健/医疗服务
11.有足够的时间准备营养均衡的餐食
12.在生活中有着有价值的人际关系
13.有足够的时间发展自己的兴趣爱好
14.担心会因不能按时缴纳话费而停机
15.具备实现目标的知识或技能
16.有足够的时间完成工作/学业上需要完成的事情
17.担心因经济原因导致饮食质量下降
18.有足够时间陪伴家人或朋友
19.在需要时，身边有可以求助的人
20.具备获取所需信息的有效渠道
③请在脑海中回想一件近期发生的、与您健康管理有关的不愉快事件或挫折（例如，体重控制不佳、体检指标超标、无法坚持运动计划等）。当这类事件发生后，您通常会有什么样的感受或想法？请根据您的第一反应，选择最符合您通常做法的选项。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我觉得我应该对发生的事情负责
2.我告诉自己生活中还有更糟糕的事情
3.我会去想其他愉快的事情
4.我觉得事情的根本原因在于别人
5.我会想如何改变这种情况
6.我认为所发生的事能让我变得更强大
7.我想我必须接受已经发生的事情
8.我觉得事情发生的根本原因在于我自己
9.我常常回想事件带给我的感受
I0.我想我必须接受这种状况
11.我不停地想自己所经历的事情有多可怕
12.我会沉浸在事件带来的感觉或想法中
13.我觉得别人应该对事情负责
14.我会想一个能做得最好的计划
15.我能从这种情形中学到一些东西
16.我一直在想这种情况有多糟
17.我认为和其他事情相比这还不算太坏
18.我会去想其他好事而不是所发生的事
④以下是一些关于个人行为和感受的描述。请判断它们在多大程度上符合您一贯的情况和特点，而非仅针对近期。
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 非常符合
1.我能很好地抵制诱惑
2.我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事
3.大家说我有钢铁般的自制力
4.有时候我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务
5.我能为了一个长远的目标高效地工作
6.有时我会忍不住去做一些明明知道不对的事情
7.我常常考虑不周就付诸行动

⑤以下问题旨在了解您获得的社会支持情况。请根据您的实际情况回答，并在相应选项上打“√”或填写具体内容。

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

2.近一年来您:
3.您和邻居:
4.您和同事

5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划"√")

  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A、夫妻(恋人)
B、父母
C、儿女
D、兄弟姐妹
E、其他成员(如嫂子)

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:

7.过去，在您遇到紧急情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:

9.您遇到烦恼时的求助方式:

10.对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:

⑥下列描述是关于您坚持各项利于健康的行为的习惯程度。请从整体上判断您过去一个月的情况（包括但不限于运动锻炼、饮食控制、戒烟限酒等），选择最符合的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1.我经常进行利于健康的行为
2.我会主动采取利于健康的行为
3.我不需要刻意记住，就会去采取利于健康的行为
4.如果空闲时自己没做利于健康的行为，我会觉得很奇怪
5.在日常生活中，利于健康的行为是我不用想就会做的一件事情
6.我不需要努力控制自己，就能进行利于健康的行为
7.进行利于健康的行为是我日常生活中的一部分
8.当我意识到自己在进行利于健康的行为前，我已经在进行该行为了
9.我发现我很难不去进行利于健康的行为
10.我不需要在思考后才决定进行利于健康的行为
11.在空闲时进行利于健康的的行为是我通常会做的
12.我坚持进行利于健康的行为已经有段时间了
⑦请您选择最适合您的选项

D1.1在过去的一个周内，您总共花在以下运动的时间有多少?

  • 没有做
  • 每周不到30分钟
  • 每周30-60分钟
  • 每周1-3小时
  • 每周3小时以上
1.剧烈的体育活动运动(如:提重物、背草、干农活、骑马、爬山、滑雪等)
2.适度的体育活动(如:提轻的物品、做家务、打球、跳舞等)
3.步行锻炼(如:散步、快走等)

D1.2日常生活中，您是否注意以下饮食习惯?

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.注意保持一日三餐，规律饮食
2.荤素搭配每餐食品种类
3.每餐进食适量，避免暴饮暴食
4.避免晚餐进食过晚(晚上9点之后进食晚餐)
5.避免晚餐进食荤食
6.避免吃过咸食品(如腌肉、熏肉、熏肠、奶茶等)
7.避免吃高脂肪的食品(如肥肉、奶油、奶酪、烤肉、抓饭、油炸食品等)
8.避免吃胆固醇含量高的食品(如动物内脏、蛋)
9.少吃对血糖影响较大的糖类食物和甜食(如精制面粉、糖果、含糖饮料等)
10.多吃新鲜蔬菜水果
11.多吃富含纤维素的食物(如芹菜、韭菜、红薯等)
12.适量饮水(每天至少喝水1200毫升)

D1.3日常生活中，您是否注意以下生活方式?

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.注意保持充足的睡眠
2.注意避免持续久坐超过90分钟
3.避免吸烟或被动吸烟
4.避免大量饮酒(每天饮酒量超过:白酒50毫升或50克，葡萄酒100毫升或100克，啤酒250毫升或250克)

D2.在过去的一周内，您是否遵医嘱用药?

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.遵医嘱按时服药
2.遵医嘱按量服药
3.主动观察用药的效果

D3.日常生活中，您是否监测了您的疾病症状?

  • 从不
  • 很少（每周1-2次）
  • 有时（每周3-4次）
  • 经常（每周5-6次）
  • 总是（每周7次及以上）
1.在过去的一周内，您是否测试了您的体重
2.在过去的一周内，您是否测试了您的腰围
3.在过去的一周内，您是否测试了您的血压
4.在过去的一周内，您是否测试了您的血糖
D3.日常生活中，您是否监测了您的疾病症状?
  • 从不
  • 偶尔（1次）
  • 有时（2次）
  • 经常（3次）
  • 总是（4次及以上）
5.在过去的一年内，您是否测试了您的血脂

D4.当您因为身体不舒服的症状影响您的情绪时，您有几次通过以下方式来控制情绪的?

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.设法在心理上远离不舒服的症状，假装它不是您身体的一部分......
2.不把它当作是一种不舒服，而是把它想象为其它的感觉，像一种暖和、麻木的感觉.......
3.唱歌或做智力游戏使您的注意力从不舒服的症状上转移开来
4.做渐进性的肌肉放松活动
5.做一些想象或引导性想象活动，如想象您自己身处其他的地方
6.以积极的方式与自己谈话......

D5.当您去看病时，您是否经常做下列事情?

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.事先写下要问的问题去问医生
2.询问您想知道的事情和您治疗措施中不懂的方面
3.与医生讨论任何与您所患疾病有关的个人问题
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