三高老年人健康管理与行为调查
你好!本问卷旨在了解中老年人三高相关情况,所有数据仅用于了解相关情况,严格保密个人信息。请根据实际情况如实填写,感谢您的支持与配合
一、基本情况
1. 1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 2. 您的年龄:
A. 50–59岁
B. 60–69岁
C. 70–79岁
D. 80岁及以上
3. 3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
4. 4. 您的婚姻状况:
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
5. 5. 您的居住方式:
A. 独居
B. 与家人同住
C. 养老机构
D. 其他
二、疾病与健康状况
6. 7. 您是否被医生诊断为高血压?
A. 是
B. 否
7. 8. 您是否被医生诊断为高血脂?
A. 是
B. 否
8. 9. 您是否被医生诊断为高血糖或糖尿病?
A. 是
B. 否
9. 10. 您患“三高”的时间大约为多久?
A. 1年以内
B. 1–5年
C. 5–10年
D. 10年以上
10. 11. 您目前的血压控制情况:
A. 良好
B. 一般
C. 较差
D. 不清楚
11. 12. 您目前的血脂控制情况:
A. 良好
B. 一般
C. 较差
D. 不清楚
12. 13. 您目前的血糖控制情况:
A. 良好
B. 一般
C. 较差
D. 不清楚
13. 14. 您是否存在其他慢性疾病?
A. 是(可多选:心脏病、脑卒中、肾病、冠心病、关节炎等)
B. 否
三、生活方式
14. 15. 您平均每天的睡眠时间:
A. 少于6小时
B. 6–7小时
C. 7–8小时
D. 8小时以上
15. 16. 您每周的运动频率:
A. 几乎不运动
B. 1–2次
C. 3–5次
D. 每天
16. 17. 您的主要运动方式:
A. 散步
B. 慢跑
C. 太极/广场舞
D. 骑车
E. 其他
17. 18. 您的饮食习惯:
A. 偏咸
B. 偏油
C. 偏甜
D. 清淡
E. 一般
18. 19. 您每天的食盐摄入量大约为:
A. 少于5克
B. 5–10克
C. 10–15克
D. 15克以上
19. 20. 您是否吸烟?
A. 是
B. 否
20. 21. 您是否饮酒?
A. 是
B. 否
21. 22. 您是否定期测量血压/血糖?
A. 每天
B. 每周
C. 每月
D. 偶尔
E. 从不
四、用药情况
22. 23. 您是否按医嘱规律服用降压药/降脂药/降糖药?
A. 是
B. 否
23. 24. 您是否存在漏服、擅自停药或减量的情况?
A. 经常
B. 偶尔
C. 从不
24. 25. 您是否了解自己所服用药物的作用和注意事项?
A. 完全了解
B. 部分了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
25. 26. 您是否使用保健品?
A. 是
B. 否
五、健康认知与自我管理
26. 27. 您对“三高”相关知识的了解程度:
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 一般
D. 不太了解
E. 完全不了解
27. 28. 您是否接受过专业的健康指导?
A. 是
B. 否
28. 29. 您是否会根据医生建议调整生活方式?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 从不
29. 30. 您对自身健康状况的满意度:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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