心力衰竭症状评估量表[复制]
尊敬的患者：
本研究通过调查住院心力衰竭患者围术期症状群的构成，找出其变化规律，为往后住院心力衰竭患者围术期的护理提供有价值的理论依据，请您根据自身实际情况填写此问卷，感谢您对本研究的配合与支持！祝您早日康复！
1. 请输入您填表日期：
2. 您的姓名：
3. 您的性别：
男
女
4. 住院号：
5. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
6. 民族
汉族
少数民族
7. 文化程度
小学或以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
8. 职业
学生
服务或技术人员
工人
退休
其他
9. 婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
10. 经济收入
≤3000
3000-5000
＞5000
11. 医疗费用支付方式
自费
省直医保
市直医保
省外/异地
城乡医保
其他
12. 居住地
城市
城镇
农村
13. 身高
14. 体重
15. 既往史
高血压
糖尿病
冠心病
心肌梗死
其他
16. 饮酒情况
不饮酒
每天
每周
每月
戒酒
17. 吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
吸烟
18.
N
YHA
心功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
19.
最近一次心脏彩超，左心射血分数
LVEF＜40%(射血分数降低的心力衰竭)
IVEF40%-49%(射血分数中间值的心力衰竭)
LVEF≧50%(射血分数保留的心力衰竭)
20. 合并症个数
≤1
2
≥3
21. 入院前是否有规律服药
是
否
22. 病程时间
＞12个月
12个月-36个月
＜12个月
23. 半年内入院次数
≤1次
2次
≥3次
24. 手术日期
未确定
已确定
住院七天内症状评估说明：以下列出了心力衰竭常见症状以及相关症状，请根据过去一星期内的实际情况作答。若曾出现该症状，请选择相应选项；若未出现，请在「是否出现」中选择「否」。
25. 该症状出现的频率
否
很少
有时
频繁
一直持续
没劲/没精神
胸痛/胸闷
气短
心悸
平躺时呼吸困难
口干
易困
睡眠困难
咳嗽
出汗
夜间睡眠憋醒
忧虑
缺乏食欲
体重下降
哀伤感
腿或胳膊水肿
很难集中注意力
感觉紧张
易怒/易激惹
饮食口味改变
腹胀
恶心
头晕
排尿异常
便秘
呕吐
其他部位疼痛
皮肤瘙痒
手脚麻木感
腹泻
体重增加
性欲下降
感谢您的配合与支持，在此预祝您早日康复，迎接健康生活!
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