肩周炎患者康复情况调查问卷

一、基本信息
1.年龄:_岁
2.性别:
3. 3.病程:_____月
4. 患侧:
5.职业:
二、疼痛评估(VAS)

请在下面直线上标记出您过去一周肩部疼痛的平均程度：

无痛(0)
剧痛难忍(10)

您的评分：_cm (0-10分)

0分(0)
10分(10)
三、肩关节功能评估(Constant-Murley Score)
  • 无疼痛 (15分)
  • 轻度痛，偶尔发生(10分)
  • 中度痛，活动时发生(5分)
  • 重度痛，休息时也痛(0分)
(A)疼痛(最高15分)

(B）日常生活活动(ADL，最高20分)

请根据您完成以下活动的难易程度评分（无任何困难=4分，极大困难=0分）

  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • 0
（1）将手放到头顶（活动范围）
（2）将手放到装后/背后（活动范围）
（3）将手放到嘴部（活动范围）
（4）从事日常家务或工作
（5）睡眠不受影响
10. B部分小计：_____分：

(C)肩关节活动度(ROM，最高40分)

（由研究人员使用量角器测量并评分）

前屈：__度（评分：/10）

不满意(0)
满意(10)

外展：__度（评分：/10）

不满意(0)
满意(10)

外旋（肘贴躯干）：__度（评分：/10）

不满意(0)
满意(10)
内旋（拇指可达脊柱水平）：__（评分：/10）
不满意(0)
满意(10)
15.

C部分小计：___分

(D) 肌力(最高25分)

由研究人员使用手持式测力计测量外展肌力并评分）

16.

测量值：_____kg（评分标准：0-25分，按比例计算）

17. D部分小计：______分
18. CMS总分(A+B+C+D)：______/100分

四、日常生活能力评估（改良Barthel指数， MBI）

请评估您在无人帮助下的独立程度：

1.进食：
不满意(0)
满意(10)
2.洗澡：
不满意(0)
满意(5)
3.修饰：
不满意(0)
满意(5)
4.穿衣：
不满意(0)
满意(10)
5.大便：
不满意(0)
满意(10)
6.小便：
不满意(0)
满意(10)
7.如厕：
不满意(0)
满意(10)
8.平地行走：
不满意(0)
满意(15)
9.上下楼梯：
不满意(0)
满意(10)
10.床椅转移：
不满意(0)
满意(15)
29.

MBI总分：_____/100分

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