秉正堂儿童早期干预专病

看诊时间：
2026年4月1日
周三上午9:00~12:00

地点：
成都市青羊区贝森北路1号西村大院2号楼405

开放对象：0~18岁儿童（含高中阶段）有确诊或疑似孤独症（ASD）、学习与发育障碍（MR）、注意力缺失过动症（ADHD）的人群。

亲爱的家长：谢谢您填了预约单，然而我们的专病门诊名额有限，为了能够更加精确而有效的满足您的挂号预约需求，请您先填写这一张表作为我们筛查之用。

请在：极少、偶尔、经常、总是四种选项中勾选√一个最符合您家孩子的行为。
1. 患者姓名
2. 患者性别
3. 患者出生日期
4. 联系电话
5. 孩子上课时是否粗心大意不注意细节，做作业写字慢，漏字，字迹潦草等？
6. 孩子是否很容易受外在刺激影响而分心，生活中也常忘记东西？
7. 孩子是否常会打断人讲话或者插嘴，甚至于老师提问未完就急着回答？
8. 孩子是否经常眼睛不对视人？叫名字反应也不明显？
9. 孩子是否遇到挫折就哭，甚至生气打头，或者倒地上不起来？
10. 孩子学习能力正常，但有理解“弦外之音”的困难，或者对于较为抽象的句子不理解？
11. 孩子是否在阅读的时候会有跳字、跳行或者阅读感觉困难？
12. 孩子是否经常走路跌倒，或碰撞到其他坚硬的物品？
13. 孩子是否对于各种噪音、强光、特殊味道异常的敏感？
14. 孩子是否有明显的与同龄孩子差距大的认知理解，或者是和同学交往困难？
15. 就诊时间段
16. 预约重要通知：

1.提交后请长按识别二维码，添加客服微信，发送预约患者的名字和电话，我们将在工作时间内尽快处理预约事务。

2.确认预约信息后客服将发起挂号费支付，支付成功后才能锁定号源。

3.就诊号排序将以本表单的提交序号为准。

点击同意即表示您认可我方招募要求，并自愿遵守我馆招募规则
17. 退号须知：

1.可在周一16:00前，与客服沟通退号事宜，开诊前半小时后退号将扣除20%手续费，开诊后不能退号。

2.除特殊情况，超时后不能退号。

3.累计超过三次退号爽约，取消半年内专科门诊预约资格。
18. 报名表提交成功后，请及时将患者姓名与预约电话发送给客服企业微信，逾期（周一16:00）未联系则视为默认弃号！

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