上海市生物医药企业早期临床研究（IIT）需求征集表

指导单位：上海市科学技术委员会

执行单位：上海临床创新转化研究院（ACITS）

填写说明：本表旨在收集贵司对于开展研究者发起临床研究（IIT）的具体需求。临转院将基于您提供的信息，利用市级医院资源为您匹配专家、评估可行性并提供加速服务。我们承诺对您的项目信息严格保密。

第一部分：企业基础画像（必填）

1. 企业名称：
2. 联系人及职务：
3. 联系电话/微信
4. 企业所在地：
5.

当前融资阶段：

第二部分：拟开展IIT项目概况（必填）

(如果您有多个项目，请填写最急需的一个)

6. 项目名称/代号：
7.
  1. 所属治疗领域：
8.
  1. 药物/器械类型：
9.
  1. 拟开展IIT的主要目的（多选）：
10.
  1. 目前项目所处阶段：
11. 前期研究基础（多选）：(如后续开展进一步合作，在保密协议基础上，请提供前期研究数据便于开展研究评估)

第三部分：核心需求清单（必填）

(请告诉我们您最需要什么帮助，以便我们精准派单)

12.
  1. 您最急需的临床资源是？（多选，按紧迫程度排序）
13. 您意向合作的医院或科室：
14. 您意向合作的研究者：
15.
  1. 您对项目启动时间的预期：

第四部分：项目详细信息（选填，填了匹配更准）

(如有BP或Project Brief，可直接作为附件发送至邮箱：sact@acits.org.cn)

16. 目标适应症：
17. 预计入组例数：
18.
  1. 项目大致预算范围：

感谢您的填写！临转院项目负责人将在收到表单后的3个工作日内与您联系。

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