儿童ADHD症状-行为问题-家庭功能筛查问卷

尊敬的家长：
您好！本问卷由用于初步筛查 儿童是否存在注意缺陷多动障碍（ADHD）相关症状、伴发行为问题及家庭功能状态，为临床诊断和干预计划提供量化依据。
填写说明
1. 适用对象：请由最了解孩子日常情况的一位家长/监护人填写。
2. 时间范围：所有问题均以过去 6 个月的实际情况为准。
3. 答题方式：每题只能选择一个最符合的选项，没有“对错”之分，请根据孩子最真实、最频繁的表现作答。
4. 隐私保护：数据仅用于医学评估与科研，严格保密。
5. 耗时：约 8-15分钟，请一次性完成，避免中断。
您孩子的姓名
您的电话号码
您孩子的性别：
您孩子的年龄（岁）
您孩子所处的教育阶段
您孩子是否为独生子女
您孩子主要生活的家庭结构：
您与孩子的关系
您的年龄（岁）
您的居住地
您的职业
您的最高学历：
您的婚姻状况：
家庭税后月收入（元/月）
孩子生理学父母是否曾被医生确诊为注意缺陷多动障碍（ADHD）
主观社会经济地位（CSSS）
最底层(1)
最顶层(10)
主观社会经济地位（CSSS）
最底层(1)
最顶层(10)

ADHD症状量表（SNAP-IV）

  • 完全无
  • 稍有（每月1次或多次）
  • 较多（每周1次或多次)
  • 很多（每天1次或多次）
1.在学校做作业或其他活动时，无法专注于细节的部分或出现粗心的错误。
2.很难持续专注于工作或游戏活动（常常难以保持注意力）。
3.看起来好像没有听到别人对他（她）说话的内容 （与他/她说话时，常常心不在焉，似听非听）。
4.没有办法遵循指示，也无法完成学校作业或家事（并不是由于对立性行为或无法了解指示内容）
5.很难组织规划工作及活动（常常难以完成有条理的任务或其他活动）。
6.逃避，或表达不愿意，或很难从事于需要持续动脑的工作（例如学校作业或家庭作业）。
7.会弄丢作业或活动所必需的东西（例如：学校作业、铅笔、书、工具）。
8.很容易受外在刺激影响而分心。
9.日常生活中忘东忘西（丢三落四）。
10.在座位上玩弄手脚或不好好坐着。
11.在教室或其它必须持续坐着的场合，会任意离开座位。
12.在不适当的场合，乱跑或爬高爬低。
13.很难安静地玩或参与休闲活动。
14.总是一直在动或是像装了马达似的动个不停。
15.话很多。
16.在问题还没问完前着急回答（常常别人问话未完即抢着回答）。
17.在游戏中或团体活动中，无法排队或等待轮流。
18.打断或干扰别人（例如：插嘴或打断别人的游戏)。
Conners量表家长版（品行问题）
  • 完全无
  • 稍有（每月1次或多次）
  • 相当多（每周1次或多次)
  • 很多（每天1次或多次）
2.对大人粗俗无礼，冲撞成人，语言行为冒失
8.脾气很大，容易被激怒
14.搞破坏
19.不承认错误或归罪他人
20.好争吵
21.好撅嘴和生闷气
22.偷窃行为（有时自行拿父母的钱或其他人的钱或物）
23.不服从或勉强服从，虽然做了但常常抱怨
27.欺凌别人（恃强凌弱、霸道）
33.情绪变化迅速，剧烈
34.不喜欢或不遵从纪律或约束
39.基本上是一个不愉快的小孩/总是不高兴
Conners量表家长版（学习问题）
  • 完全无
  • 稍有（每月1次或多次）
  • 相当多（每周1次或多次)
  • 很多（每天1次或多次）
10.学习困难
25.做事有始无终/做不完一件事
31.容易分心或注意力不集中成为一个问题
37.在努力中容易泄气/在困难中容易受挫折
Conners量表家长版（心身障碍）
  • 完全无
  • 稍有（每月1次或多次）
  • 相当多（每周1次或多次)
  • 很多（每天1次或多次）
32.头痛
41.胃痛、肚子疼
43.这里疼痛或那里疼痛
44.呕吐或恶心
48.有大便问题（腹泻、排便不规则，便秘）
Conners量表家长版（冲动-多动）
  • 完全无
  • 稍有（每月1次或多次）
  • 相当多（每周1次或多次)
  • 很多（每天1次或多次）
4.易兴奋、易冲动
5.爱指手画脚，做事喜欢把持、操纵
11.扭动不安，总得局促不安
13.坐立不安，经常“忙碌”
Conners量表家长版（焦虑）
  • 完全无
  • 稍有（每月1次或多次）
  • 相当多（每周1次或多次)
  • 很多（每天1次或多次）
12.害怕（新环境、陌生、陌生地方，上学）
16.害羞
24.忧虑比别人多（更害怕孤独、死亡、疾病等）
47.常假想自己受到威胁
Conners量表家长版（注意缺陷-多动指数）
  • 完全无
  • 稍有（每月1次或多次）
  • 相当多（每周1次或多次)
  • 很多（每天1次或多次）
4.易兴奋、易冲动
7.容易或经常哭叫
11.扭动不安，总得局促不安
13.坐立不安，经常“忙碌”
14.搞破坏
25.做事有始无终/做不完一件事
31.容易分心或注意力不集中成为一个问题
33.情绪变化迅速，剧烈
37.在努力中容易泄气/在困难中容易受挫折
38.妨害/打扰其他儿童
Conners量表家长版（其他临床症状）
  • 完全无
  • 稍有（每月1次或多次）
  • 相当多（每周1次或多次)
  • 很多（每天1次或多次）
1.撕扯东西等小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服的布毛）
3.在交朋友或保持友谊上存在问题，与小朋友合不来
6.吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）
7.容易或经常哭叫
9.白日梦，好幻想
15.撒谎或捏造情节，无中生有。
17.造成的麻烦比别的同龄孩子多，更容易闯祸
18.说话与同龄儿童不同（像婴儿说话、口吃、别人不易听懂）
26.感情易受损害
28.不能停止重复性活动/重复做一件事情
29.残忍
30.行为稚气或不成熟（自己会的事情要别人帮忙，依赖别人，需要别人鼓励，支持）
35.好打架
36.与兄弟姐妹不能很好相处
38.妨害/打扰其他儿童
40.有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）
42.有睡眠问题（不能入睡、早睡、夜间起床）
45.在家里总是觉得受了骗
46.自夸或吹牛皮，说大话
QCD儿童困难问卷
  • 完全不同意
  • 有些（部分）同意
  • 大部分同意
  • 完全同意
1.（清晨/上学前）您的孩子能迅速起床
2.（清晨/上学前）您的孩子能迅速洗漱穿衣
3.（清晨/上学前）您的孩子在吃早餐时能表现出与年龄相符的行为
4.（清晨/上学前）您的孩子在早晨上学之前的时间内不惹麻烦或不与家人发生争吵
5.（在学校）您的孩子喜欢上学
6.（在学校）您孩子的表现与班里其他孩子一样
7.（在学校）您的孩子能被他的朋友所接纳
8.（放学后）您的孩子与父母/监护人谈论在学校发生的事
9.（放学后）您的孩子有与自己同龄的朋友
10.（放学后）您的孩子自信地与同龄人一起参加课外活动，如运动
11.（晚上）您的孩子能毫无困难地完成家庭作业
12.（晚上）当每个人都回到家后（包括父母/监护人），您的孩子能好好享受家庭时光，不会持续与他人争吵
13.（晚上）您的孩子在晚间就餐时间能平静地与其他人交谈
14.（晚上）当孩子一起参加活动时（例如外出散步或购物），父母感觉和孩子在一起很舒服。
15.（夜晚）您的孩子能听从安排（如刷牙、换衣服）
16.（夜晚）您的孩子能毫无困难地上床睡觉
17.（夜晚）您的孩子夜里睡觉时不会中途醒来
18.（总体行为）您的孩子有自信，在社交方面被他人接纳（如有自己的朋友圈），情绪稳定
19.（总体行为）您的孩子在最近七天中面临困扰、陷入争吵或出现叛逆行为的天数相对较少
父母情绪调节量表简版（DERS-16）
  • 几乎从不
  • 有时
  • 大约一半的时间
  • 大部分时间
  • 几乎总是
1.我很难弄明白自己的感受
2.我不清楚自己的感受是怎么样的
3.心烦意乱时，我难以把工作完成
4.心烦意乱时，我会变的失控
5心烦意乱时，我相信这种状态会持续很久
6.心烦意乱时，我相信最后我会感到相当抑郁
7.心烦意乱时，我难以集中注意力
8.心烦意乱时，我难以控制自己的行为
9.心烦意乱时，我为自己有这种情绪感到羞愧
10.心烦意乱时，我感觉自己时软弱的
11.心烦意乱时，我会对自己的行为失去控制
12.心烦意乱时，我相信无论做什么事情都不能使自己感觉好一些
13.心烦意乱时，我为有这种情绪而恼火
14.心烦意乱时，我开始感到自己非常差劲
15.心烦意乱时，我难以考虑其他任何事情
16.心烦意乱时，我感到情绪极其强烈且难以抵抗
家庭关怀度指数问卷（Family APGAR Index, APGAR）
  • 很少这样
  • 有时这样
  • 经常这样
1.当我遇到问题，可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种问题以及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式
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