《生命重建·蜕变计划》报名表

为了更精准、更好的服务您,为您开通对应权益,请认真填写信息表。我们会严格保护您的隐私。
1. 您的真实姓名
2. 您的性别
3. 您的身高(cm)
4. 您的体重(kg)
5. 您的手机号
6. 您的职业
7. 您的居住所在地
8. 您的推荐人
9. 您最喜欢吃的食物?
10. 您的饮食条件?
11. 您的兴趣爱好是什么?
12. 写1-3条您的个人成就事件
13. 您最想改善的问题是什么?
14. 您的排便情况
15. 您是否有慢性病?(如:结节、高血压、糖尿病等)
16. 您有无过敏或饮食禁忌?
17. 其他
更多问卷 复制此问卷