儿童课前信息采集清单

您好！本问卷请家长/监护人如实填写，所有信息仅用于教学适配，严格保密。
一.儿童基础信息
1. 姓名：
2. 性别：
二.健康与安全需求
3. 是否有过敏史
4. 对什么过敏？
5. 是否有癫痫、哮喘、心脏病等特殊疾病？
6. 患有特殊疾病为？
7. 紧急联系人电话
三.其他补充说明
8. 孩子平常喜欢什么？
9. 孩子讨厌的事物？
10. 孩子情绪激动时，是否有安抚小技巧？
11. 家长/监护人签名
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