儿童常规免疫规划疫苗延迟接种影响因素调查问卷

尊敬的家长 / 监护人:
您好！为了解儿童常规免疫规划疫苗延迟接种的相关情况，我们开展本次匿名问卷调查。所有数据仅用于学术研究，严格保护个人隐私，填写时长约 5-8 分钟，请您根据实际情况如实选择 / 填写，感谢您的支持！
一、儿童基本信息（必答）
1.儿童性别:
2.儿童出生日期：
3.儿童户籍类型:
4.儿童是否为独生子女:
5.儿童当前年龄:
二、接种相关情况（必答）
6.您的孩子是否存在常规免疫规划疫苗延迟接种情况（即接种时间晚于国家推荐年龄，一般晚于推荐年龄一个月）?
7.延迟接种的疫苗种类（可多选）:
8.每次延迟接种的平均天数:
9.您是否收到过接种门诊的接种提醒（如短信、电话、公众号通知等）?
10.前往接种门诊的主要交通方式:
11.接种门诊的预约方式是否便捷（如线上预约、现场预约等）?
12.您是否因接种门诊排队时间过长而延迟接种?
13.您是否因担心疫苗不良反应而延迟接种?
14.您是否因考虑两针一起接种不安全而延迟另一针的接种
请选择
15.其他延迟接种的原因（可多选）:
三、家长认知与家庭情况（必答）
16.您的文化程度:
17.您的职业:
18.家庭月总收入（元）:
19.家庭人口数（名）
20.儿童主要看护人:
21.您对常规免疫规划疫苗的作用了解程度:
22.您对疫苗不良反应的认知（可多选）:
23.您获取疫苗相关知识的主要渠道（可多选）:
四、接种服务满意度（必答）
24.您对接种门诊医护人员的沟通态度满意度:
25.您对接种门诊的整体服务（环境、流程、效率等）满意度:
五、补充建议（选答）
您认为哪些措施能减少儿童疫苗延迟接种情况?（可自由填写）
请在此输入说明文字
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