第一周在家情况调查表
1. 1. 请填写学生姓名：
2. 2. 本次观察的周期是：2026年1月28日至2026年2月4日
3. 3. 本表的主要填写者是（请勾选）：
父亲
母亲
其他监护人
学生自评
第一部分：核心能力与习惯发展
请在每个维度下，勾选（√）最符合本周实际情况的一项描述。
4. 4. 【自我管理】在计划制定与执行、时间管理、物品整理方面，您如何评价？
1分：无明显计划，时间支配随意，物品常需他人提醒整理。
2分：有计划但很少执行，时间管理不佳，需多次督促才能整理个人物品。
3分：有基本计划并能部分执行，时间管理有时需提醒，个人物品整理尚可。
4分：能制定并执行大部分计划，能较好地管理时间，能主动整理个人空间。
5分：能自主制定合理计划并高效执行，时间规划能力强，物品收纳整齐有序。
简要事例/说明：
5. 5. 【学习探索】在作业专注度、主动预习/复习、好奇心与提问方面，您如何评价？
1分：学习需反复催促，极易分心，无任何主动拓展学习行为。
2分：在学习监督下能完成作业，专注时间短，极少主动提问或探索。
3分：能按时完成作业，专注度一般，在引导下会进行一些复习或阅读。
4分：能专注、独立完成学习任务，会主动安排预习或复习，对某些领域表现出兴趣。
5分：学习高度自觉、专注，能系统进行预习、复习，经常主动提问并深入探索新知识。
简要事例/说明：
6. 6. 【责任担当】在主动承担家务、履行家庭承诺、照顾家人方面，您如何评价？
1分：基本不参与家务，家庭承诺常忘记，缺乏照顾家人的意识。
2分：只在要求下完成指定家务，承诺有时履行，对家人需求反应被动。
3分：能完成自己份内的家务，基本能履行承诺，在提醒下会关心家人。
4分：经常主动分担家务，能认真履行承诺，能体谅并主动关心家人。
5分：将分担家务视为己任，承诺守信，能敏锐察觉家人需求并提供贴心照顾。
简要事例/说明
7. 7. 【数字素养】在合理使用电子设备、利用网络学习、信息辨别方面，您如何评价？
1分：使用电子产品时间严重超时，几乎全部用于娱乐，无信息辨别意识。
2分：使用时间较长，需严格约束，偶尔用于查找资料，易轻信网络信息。
3分：能在提醒下控制使用时间，娱乐与学习用途各半，对信息有初步的疑问。
4分：能较好自主管理使用时间，经常利用网络辅助学习，能初步判断信息真伪。
5分：能严格自律，高效利用设备进行学习与创作，具备良好的信息甄别与网络安全意识。
简要事例/说明：
8. 8. 【健康生活】在规律作息、坚持锻炼、饮食睡眠习惯方面，您如何评价？
1分：作息混乱，无锻炼，饮食睡眠习惯不佳。
2分：作息不规律，锻炼很少，饮食睡眠习惯时好时坏。
3分：作息基本规律，有间断性锻炼，饮食睡眠习惯基本正常。
4分：作息规律，能坚持每周数次锻炼，注重健康饮食和充足睡眠。
5分：保持优秀且规律的作息，每天坚持锻炼，拥有非常健康、科学的饮食睡眠习惯。
简要事例/说明：
第二部分：心理状态与社交情感
9. 9. 本周，孩子的情绪状态总体如何？
积极平稳，能自我调节
多数时间平和，偶有小波动
容易烦躁或感到无聊，需要引导
其他：
10. 10. 孩子与家人的沟通与互动情况是？
主动交流见闻想法，关系融洽
有问有答，沟通基本顺畅
较少主动沟通，多以简短回应为主
观察到的主要互动模式：
11. 11. 孩子与朋友/同伴的联系（线上或线下）情况是？
保持健康、积极的社交联系
有联系，但频率和深度一般
几乎不主动联系同伴
社交中的主要话题/活动：
第三部分：兴趣发展与内在动力
12. 12. 本周/假期，孩子投入最多热情的一件事是什么？
13. 13. 孩子是否展现出对某个新领域的好奇或尝试？
是，具体是：
否，仍专注于已有兴趣
暂未观察到明显兴趣点
14. 14. 在面对挑战或挫折（如难题、技能学习瓶颈）时，孩子通常表现如何？
愿意尝试，寻求方法
容易放弃或转向
情绪反应较大，需鼓励
第四部分：家庭观察与反思（由家长或主要观察者填写）
15. 15. 本周，最让您惊喜或欣慰的关于孩子的发现是什么？
16. 16. 您认为，目前最需要给予孩子支持的一个方面是？
方法指导（如时间管理、学习方法）
空间与信任（给予更多自主尝试的机会）
情感连接（更多的陪伴、倾听与交流）
资源提供（书籍、材料、探索机会等）
其他：
17. 17. 请给老师写下一句话的分享（可以是孩子的闪光点、您的担忧或希望开学后关注的方面）：
第五部分：学生自我画像（由学生本人填写）
18. 18. 如果用3个关键词形容自己这个假期的状态，会是哪三个词？
（1）
（2）
（3）
19. 19. 你最想与家人或老师分享的一个感受或发现是什么？
使用说明：
本表通过详细的层级描述，旨在帮助进行更精准、客观的评估，并明确成长的具体方向。
关闭
更多问卷
复制此问卷