西安某社区老年人生活质量现状及影响因素研究

请在最能代表您日常生活状况的选项前用✅在方框内标记。

1. 您的性别：
2. 请输入您的出生日期：
3. 婚姻状况
4. 教育程度
5. 职业（在业时或离退休前）
6. 子女状况
7. 月收入（含子女赡养等收入）
8. 身高体重
9.

是否有被医生确诊的慢性疾病

10.

确诊患几种慢性病

11.

所患慢性病

12.

是否吸烟或饮酒

13.

下面为了解您家庭的家庭功能，请根据您的真实情况在最接近的序号内容上打✅

  • 经常这样
  • 有时这样
  • 从不
当您遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
您很满意家人与您讨论各种事情以及分担问题的方式
当您希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给与支持
您很满意家人对您表达情感的方式（如喜、怒、哀、乐）及对您情绪的反应
您很满意现在与家人相处的生活方式
14.
  1. 总体来讲，您的健康状况是：
15. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
16.
  1. 健康和日常活动
    以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
适度的活动。如移动桌子、打太极拳、做简单体操等:
手提日用品。如买菜、购物等:
上几层楼梯：
上一层楼梯：
 弯腰、屈膝、下蹲：
步行1500米以上的路程：
步行1000米的路程：
步行100米的路程：
自己洗澡、穿衣
17.

在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

  • 是
  • 不是
减少了工作或其他活动时间？
本来想要做的事情只能完成一部分？
想要干的工作或活动种类受到限制？
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）？
18.

在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

  • 是
  • 不是
减少了工作或活动时间：
本来想要做的事情只能完成一部分：
干事情不如平时仔细：
19.

在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

20.

在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

21.

在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

22.

以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实？
您是一个敏感的人？
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来？
您的心理很平静？
您做事精力充沛？
您的情绪低落？
您觉得筋疲力尽？
您是个快乐的人：
您感觉厌烦：
23.

不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）？

24.

请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我好象比别人容易生病：
我跟周围人一样健康：
我认为我的健康状况在变坏：
我的健康状况非常好：
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