中青年脑卒中患者疾病接受度现状及潜在剖面分析

尊敬的患者及家属您好，此次问卷是为了调查首发中青年脑卒中伤残接受度的影响因素，采用匿名形式填写，您的信息将完全保密调查，仅供研究者进行统计分析，不会对您的隐私和病情有任何影响，答案不分对错，请根据您的实际情况，在相应的地方打勾或填空，感谢您的配合，祝您早日康复。
（此问卷包含附录A一般资料调查表，附录B中文版疾病接受度量表，附录C社会支持评定表附录D中文版脑卒中患者专门生存质量量表）
1. 年龄： 岁
2. 性别：
3. 文化程度：
4. 婚姻状况：
5. 工作状况：
6. 长期居住地：
7. 家庭人均月收入：
8. 主要照顾者：
9. 医疗费用支付方式：
10. 脑卒中类型：
11. 患脑卒中的病程：
12. 是否有脑卒中家族史：
13. 对疾病相关知识的了解情况：
14. 卒中后的功能障碍：
15. 有无合并其他慢性疾病：
16. 伤残程度：
17. 日常生活活动能力：
18. 我很难适应疾病带来的限制
19.  因为健康问题，我不能去做自己喜欢的事
20.  疾病有时候让我感到自己很无用
21. 疾病使我比想象中更依他人
22.  疾病使我成了家人和朋友的负担
23. 我的健康状况让我感到自己信心不足
24. 我没办法再靠自己让自己开心起来了
25.  因为我的疾病我想我周围的人会经常感到不舒服
26. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
27. 近一年来您：（只选一项）
28.  您和邻居：（只选一项）
29. 您和同事：（只选一项）
30. 过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
31. 您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
32. 您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
33. 对于团体（如党团组织、工会、宗教组织等等）组织的活动，您：（只选一项）
34. 您从父母处得到的支持和照顾是？（请选择一项）
35.  您从子女处得到的支持和照顾是？（请选择一项）
36. 您从兄弟姐妹处得到的支持和照顾是？（请选择一项）
37. 您从其他家庭成员（如嫂子）处得到的支持和照顾是？（请选择一项）
38. 您从夫妻/恋人处得到的支持和照顾是？（请选择一项）
第一部分（困难程度评价）
39. 1. 你洗澡时需要别人帮助吗？
40. 2. 你走路或使用轮椅时，需要停下来休息吗？
41. 3. 你扣扣子有困难吗？
42. 4. 你必须重复自己的话以便别人能理解你吗？
43. 5. 你看电视时能无障碍的欣赏完一个节目吗？
44. 6. 你在家里做日常工作有困难吗？
第二部分（态度与感受评价）
45.  我记不住事情
46. 我觉得我是家庭的负担
47.  我的身体状况干扰了我的社交生活
48. 我的性格变了
49. 我对自己的未来感到沮丧
50. 我太累了，以至于不想做以前想做的事情
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