正颌调查问卷

您的姓名：
您的年龄段：
您的性别：
请输入您的手机号码：
您的学历：
婚姻状况：
您目前从事的职业：
1. 每天入睡时间
2. 睡眠时长
3.睡眠质量
4.有无“睡眠亚健康状态”
5.有无其他系统性疾病
1.我很在意自己的牙齿外观
2.我咬合时有困难
3.我咀嚼时有困难
4.因为我牙齿的咬合有困难，所以我会避免食用某些食物
5.我不喜欢在公共场合进食
6.我的脸部或下巴疼痛
7.我不喜欢看到我的侧面形象
8.我花很长时间照镜子研究自己的脸
9.我花很长时间照镜子研究自己的牙齿
10.我不喜欢拍照片
11.我不喜欢看见视频中的自己
12.我经常会盯着别人的牙齿看
13.我经常会盯着别人的脸看
14.我很在意自己脸部的样子
15.当我初次遇见某人时，我会试图遮住我的嘴部
16.我对初次与人见面感到担心
17.我担心人们会对我的外貌做出侮辱性的评论
18.在社交方面我缺乏自信
19.当我与人交流时，我不喜欢笑
20.有时，我会为我的外貌感到沮丧
21.有时我认为人们在注视我
22.即使知道人们在开玩笑，对我外貌的评论还是会让我心烦
35. 1.过去半年内，您由于本次就诊的症状或疾病而到医院就诊的次数:____________次。
36. 2.过去半年内，由于本次就诊的症状或疾病对您造成的误工天数:____________天/月。
3.您目前的疾病对您生活、工作和社交造成的总体不良影响:（没有影响为0，极其严重影响为10）
1.感觉紧张，焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4. 很难放松下来
5. 由于不安而无法静坐
6. 变得容易烦恼或急躁
7. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少?
1、做什么事都没兴趣,沒意思（0）没有（1）有几天 （2）一半以上時间 （3）几乎天天1、做什么事都没兴趣,沒意思
2、感到心情低落,抑郁,沒希望 （0）没有（1）有几天 （2）一半以上時间 （3）几乎天天1、做什么事都没兴趣,沒意思
3、入睡困难,总是醒着,或睡得太多嗜睡 （0）没有（1）有几天 （2）一半以上時间 （3）几乎天天1、做什么事都没兴趣,沒意思
4、常感到很疲倦,沒劲 （0）没有（1）有几天 （2）一半以上時间 （3）几乎天天1、做什么事都没兴趣,沒意思
5、口味不好,或吃的太多（0）没有（1）有几天 （2）一半以上時间 （3）几乎天天1、做什么事都没兴趣,沒意思
6、自己对自己不满,觉得自己是个失败者,或让家人丟脸了（0）没有（1）有几天 （2）一半以上時间 （3）几乎天天1、做什么事都没兴趣,沒意思
7、无法集中精力,即便是读报纸或看电视时,记忆力下降（0）没有（1）有几天 （2）一半以上時间 （3）几乎天天1、做什么事都没兴趣,沒意思
8、行动或说话缓慢到引起人们的注意,或刚好相反, 坐臥不安,烦躁易怒易怒,到处走动（0）没有（1）有几天 （2）一半以上時间 （3）几乎天天
9、有不如一死了之的念头, 或想怎样伤害自己一下
1.最大开口度： mm 
2.开口型:
3.关节弹响:有/无，哪侧
4. 关节自发痛:有/无， 侧
关节压痛:有/无， 侧
咬合痛:有/无， 侧 VAS疼痛值:
5.前牙最大前伸量: mm
6.最大侧方移动量: 左侧、右侧
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