生活质量3项问卷

我们想了解您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的那个数字上面打勾。您所提供的资料我们将会严格保密。
1. 您的姓名：
2. 您的身份证号
3. 本次就诊时间
4. 您是第几次填写问卷
5. 您的年龄段：
6. 您的身高和体重
7. 您的学历：
8. 是否有医保
9. 您认为是否带来了疾病经济负担
10. 现住城镇
11. 居住点
12. 您的月经周期
13. 您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？
14. 长距离行走对您来说有困难吗？
15. 户外短距离行走对您来说有困难吗？
16. 您白天需要呆在床上或椅子上吗？
17. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？
在过去的一星期内：
18. 您在工作和日常活动中是否受到限制？
19. 您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
20. 您有气促吗？
21. 您有疼痛吗？
22. 您需要休息吗？
23. 您睡眠有困难吗？
24. 您觉得虚弱吗？
25.  您食欲不振（没有胃口）吗？
26. 您觉得恶心吗？
27. 您有呕吐吗？
28. 您有便秘吗？
在过去的一星期内：
29. 您有腹泻吗？
30.  您觉得累吗？
31. 疼痛影响您的日常活动吗？
32.  您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
33. 您觉得紧张吗？
34. 您觉得忧虑吗？
35. 您觉得脾气急躁吗？
36. 您觉得压抑（情绪低落）吗？
37. 您感到记忆困难吗？
38.  您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
39. 您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
40.  您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？
41.  您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？
42. 您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？
43. 生育子女：
44. 家族史：
45. 慢性病史：
46. 目前处于哪一阶段
47. 分期：
48. 我精力不济
49. 我感到恶心
50. 因为我身体不好，我满足不了家庭需要
51. 治疗的副作用让我觉得不舒服
52. 我觉得我病了
53. 我不得不卧床
54. 我和朋友们很不接近
55. 我认为感情上无法得到家人的支持
56. 我无法得到朋友的支持
57. 我的家人无法正视我患病这一事实
58. 我不愿意和家里人谈论我的病情
59. 有关于您的性生活程度 不愿意谈论请标注
60. 对自己的性生活感到不满意
61. 我感到悲伤
62. 我为我自己这样对待疾病感到悲伤
63. 在与疾病的抗争中，我越来越感到失望
64. 我感到紧张
65. 我担心疾病影响生命时长
66. 我担心自己的病情会更糟
67. 我不能够工作（包括家里的工作）
68. 我的工作（包括家里的工作）令我有挫折感
69. 我不能够享受生活
70. 我不能面对自己的疾病
71. 我睡的很不好
72. 我不享受我过去常做的娱乐活动
73. 我对现在的生活质量感到不满意
74. （由于疾病）我在意自己的穿着打扮
75. 我的一只或两只胳膊肿胀或无力
76. 对自身身体形象不满意
77. 脱发使我烦恼
78. 我担心家里其他人有一天会得和我一样的疾病
79. 我担心紧张对我的疾病造成的影响
80. 体重的变化使我烦恼
81. 您对自己女性身份的认同感是否非常差呢
82. 您认为除外以上这些是否还有增加新的症状（如果是第2次及以上填写 服用中药后认为那些症状有所改善呢）
83. 您疼痛最严重的程度为？
84. 您疲劳（乏力）最严重的程度为？
85. 您恶心最严重的程度为？
86. 您睡眠不安最严重的程度为？
87. 您苦恼（心烦）的程度为？
88. 您气短最严重的程度？
89. 您健忘最严重的程度为？
90. 您食欲下降的程度为？
91. 您瞌睡（昏昏欲睡）最严重的程度为？
92. 您口干最严重的程度为？
93. 您悲伤最严重的程度为？
94. 您呕吐最严重的程度为？
95. 您麻木感最严重的程度为？
96. 您出汗最严重的程度为？
97. 您怕冷最严重的程度为？
98. 您便秘最严重的程度为？
99. 您口苦最严重的程度为？
100. 您咳嗽最严重的程度为？
101. 您心慌最严重的程度为？
102. 您手足心热最严重的程度为？
103. 一般活动？
104. 情绪？
105. 工作（包括家务劳动）？
106. 与他人的关系？
107. 走路？
108. 生活乐趣？
109. 您认为问卷还可增加什么内容
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