患者问卷调查表

本表单为项目预检专用，所有信息加密存储，仅本院妇科接诊医师查阅，严格保密，填写即同意本条款。
1.
姓名：______ 年龄：______ 
联系方式：______
2. 您是否怀过孕
3. 孕产史：怀过___次孕 生产___次 
              顺产______次 剖宫产______次
4. 您目前处于的生理状态是
5. 您是否绝经
一、基础病史问询
6. 您是否有妇科疾病史（阴道炎/盆腔炎/子宫肌瘤/卵巢囊肿等）
7. 您近3个月是否有急性阴道炎/外阴炎发作
8.  您是否有盆底功能障碍相关问题（阴道松弛/漏尿/盆腔脏器脱垂/性交疼痛等）
9. 您是否有妇科手术史（盆腹腔及会阴部手术史）
10. 您是否有慢性疾病史（高血压/糖尿病/心脏病/凝血功能障碍/自身免疫病等）
11. 您是否有药物过敏史
二、私密护理相关问询
12. 您本次私密保养的核心诉求（可多选）: 
13. 您是否有过私密保养/理疗史（盆底肌训练或手法/激光/射频/注射等）
三、疼痛耐受及身体状态问询
14. 疼痛耐受度自评
15. 您近期是否有身体不适（感冒/发热/腹痛/阴道出血/分泌物异常等）：
四、知情同意相关问询
16. 您是否了解本次私密保养的操作方式、流程及可能出现的轻微不适（胀痛/少量分泌物等）：
17. 您是否了解术后注意事项（禁欲/避免坐浴/遵医嘱护理等）：
18.  您是否有其他特殊需求或疑问：_______________________________
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