高度近视

1. 受试者编号
2. 日期
小朋友的视力问题：（请与你的孩子一起完成）
3.

小朋友是否有定期做眼科常规检查（包括视力、屈光度、眼轴等）？

4. 您的小朋友多长时间去医院或眼镜店或学校检查一次？
5.

1. 小朋友是否已被诊断为高度近视？(等效球镜度数≥-5.00 D）

6.

除了近视，你的小朋友有没有以下问题？如果有，请说明发病年龄

7.

小朋友是否有睫状肌麻痹下验光记录？

8. 小朋友最近一次睫状肌麻痹下验光记录
右眼
左眼
9.

小朋友是否有眼轴长度测量记录？

10. 最近一次眼轴测量长度记录
右眼
左眼
11. 你的小朋友几岁开始戴眼镜？
12.

小朋友第一副眼镜度数是？

右眼
左眼
13.

小朋友当前眼镜度数是？

右眼
左眼
14. 孩子是否出现以下视觉症状？
15.

孩子是否曾使用过以下近视防控方法？（可多选）

16.

小朋友阅读或近距离工作是否经常眼痛或头痛？

近视控制认知态度问题

17.

孩子单眼或双眼视力不佳，这是否让你感到困扰？

18. 你是否担心孩子的眼部问题引起其他的身体不适？
19.

你是否焦虑孩子的视力问题会加重？

20. 你是否会因孩子的眼部视力问题而担忧其未来发展？
21. 你是否担心孩子的视力控制问题？
22. 你是否担心自己无法完全了解孩子的眼部问题？
近距离工作的问题
23. 你的小朋友每个星期会读几本书籍或杂志？（可将没有读完部分相加）
24. 你的小朋友通常在哪里看书、写字、画画等近距离工作？
25. 小朋友在家看书写作业通常使用什么照明设备？
26. 小朋友持续近距离工作多久休息一阵？
27. 你的小朋友看书写字时，脸是否碰到书？
28. 小朋友看书写字近距离工作的大概距离？
29. 小朋友是否有使用电子设备
30. 你的小朋友看手持电子设备（手机、平板、电子游戏机等）时，距离屏幕有多远？
31. 你的小朋友看电脑时，距离屏幕有多远？
32. 你的小朋友看电视机时，距离屏幕有多远？
日常活动的问题
33. 请问你的小朋友在上学期间，在学校或在家里参加的活动及每个星期花在这方面的时间（先判断有没有，在选择时间和活动地点）
关于学习的问题
34. 小朋友今年在年级里的排名是多少名？
35. 小朋友在学校里最常得到的分数？
36. 小朋友在学校里老师教书用的黑板是什么类型？
37. 请选择其使用的频率：
有关小朋友生活环境的问题
38. 小朋友的妈妈抽烟吗？
39. 小朋友的爸爸抽烟吗？
40. 小朋友出生后，家里有人抽烟吗？
41. 家里有人抽烟，每天抽烟数目
42. 家里有人抽烟，自小朋友出生后，烟龄多少年
居住情况
43. 小朋友的住房情况？
44. 家里位于楼房的第几层（如果是独栋住宅，则选择0层）
45. 距离家里最近的公园或运动场的距离是？
睡眠情况
46. 小朋友的睡眠习惯-----上学时几点起床
47. 小朋友的睡眠习惯-----上学时几点睡觉
48. 小朋友的睡眠习惯-----周末时几点起床
49. 小朋友的睡眠习惯-----周末时几点睡觉
50. 小朋友的睡眠习惯-----寒暑假时几点起床 
51. 小朋友的睡眠习惯-----寒暑假时几点睡觉
52. 小朋友2岁之前，睡觉时四周的环境亮度？
53. 小朋友2-4岁时，睡觉时四周的环境亮度？
54. 小朋友现在睡觉时四周的环境亮度？
父母年龄和受教育水平
55. 父亲年龄？
56. 母亲年龄
57. 父亲受教育程度？
58. 母亲受教育程度？
父母眼部健康情况
59. 小朋友母亲有没有以下问题
60. 小朋友父亲有没有以下问题
您的小朋友出生情况
61. 小朋友分娩方式？
62. 小朋友出生时的体重？
63. 小朋友出生时身长？
64. 小朋友出生时的头围？
65. 怀孕多少周时，小朋友出生？
66. 小朋友出生后是否需要吸氧等特殊治疗？
67. 妈妈生该小朋友的年龄是？
68. 参加检查的小朋友在家排行第几？
69. 您的联系方式？1：_________________________ 2：_________________________
70. 您是否已加入微信群，并修改备注名称为小朋友姓名？
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