基础信息及营养膳食相关信息调查

第一部分 基础信息
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄
4. 受教育程度
5. 现居地 ____省____市____区/县____
社区/村
6. 婚姻状况
7. 居住状况
8. 您近半年去医院（含复诊取药）的次数为
9. 您近半年去医院（含复诊取药）的次数为
10. 您的身高____cm
11. 您的体重____kg
第二部分 营养膳食调查
【一、谷类及薯类】
  
  食物名称
12. 1. 1大米饭的平均食用频率（次）
13. 1. 2大米饭的平均每次食用量（请选择或描述）
14. 2. 1面食（馒头/面条/饼）的平均食用频率（次）
15. 2. 2面食的平均每次食用量（请选择或描述）
16. 3. 1杂粮/粗粮的平均食用频率（次）
17. 3. 2杂粮/粗粮的平均每次食用量（请选择或描述）
18. 4. 1薯类的平均食用频率（次）
19. 4. 2薯类的平均每次食用量（请选择或描述）
【二、蔬菜类】
20. 5. 1深色蔬菜（菠菜/油菜/西兰花等）的食用频率
21. 5. 2深色蔬菜平均每次食用量（一盘/碗约250克）
22. 6. 1浅色蔬菜（大白菜/白萝卜/黄瓜等）的食用频率
23. 6. 2浅色蔬菜平均每次食用量（一盘/碗约250克）
24. 7. 1腌制蔬菜（咸菜/泡菜）的食用频率
25. 7. 2腌制蔬菜的平均每次食用量（一盘/碗约250克）
【三、水果类】
26. 8. 1新鲜水果平均食用频率（次）
27. 8. 2新鲜水果的平均每次食用量（一个中等苹果约200克）
【四、肉、禽、蛋、奶及大豆类】
28. 9. 1猪肉的平均食用频率（次）
29. 9. 2猪肉的平均每次食用量（生重参考）
30. 10. 1禽肉（鸡/鸭）的平均食用频率（次）
31. 10. 2禽肉的平均每次食用量（生重参考）
32. 11. 1鱼虾等水产品的平均食用频率（次）
33. 11. 2鱼虾等水产品的平均每次食用量
34. 12. 1鸡蛋的平均食用频率（次）
35. 12. 2鸡蛋的平均每次食用量
36. 13.1 牛奶/酸奶的平均食用频率（次）
37. 13. 2牛奶/酸奶的平均每次食用量
38. 14. 1大豆制品（豆腐/豆浆）的平均食用频率（次）
39. 14. 2大豆制品的平均每次食用量
【五、油脂、调味品及其他】
40. 15. 1烹调油（每日用量）
41. 15. 2烹调油的 备注/使用量
42. 16. 1食盐/酱油（家庭用量及个人口味）
43. 16. 2您家吃饭口味：
44. 17. 1零食/甜点的平均食用频率（次）
45. 17. 2零食/甜点的备注/使用量（如饼干、蛋糕、糖果等）
46. 18. 1坚果的平均食用频率（次）
47. 18. 2坚果的备注/使用量
48. 您近期大多数时间如何解决餐饮问题
49. 您通常每天吃几顿饭
50. 您认为目前最影响您就餐体验的问题是
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