透析患者一般资料调查问卷

1. 1. 您的性别：
2. 2. 您的身高（cm）体重（kg）
3. 3. 年龄段：
4. 4. 您目前从事的职业：
5. 5. 您目前工作状况：
6. 6. 婚姻状况：
7. 7. 教育水平：
8. 8. 您目前居住状况：
9. 9. 家人或者照顾者健康状况：
10. 10. 您对疾病了解情况：
11. 11. 您家庭人均月收入（元/月）：
12. 12.您的医保类型：
13. 13. 您首次透析的日期：_________________________________
14. 14. 您的透析方式
15. 15. 导致血液透析的病因：（可多选）
16. 16. 是否有慢性合并症：（可多选）
17. 17. 长期服用药物情况：
18. 18. 您的兴趣爱好自我评价：
19. 19.不良嗜好（如是否有抽烟史、饮酒史以及量和年限）
20. 20. 您对自己整体生活方式的评价：
21. 21. 您的自理能力：
22. 22. 您自我感觉睡眠状况如何：
23. 23. 由于疾病原因对您的家庭造成经济负担：
24. 24. 由于疾病原因对家人造成照护负担：
25. 25. 您对目前生活状况的满意度评价：
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