姓名：
层级：
职称：
1.患者姓名：_________年龄：________ 性别：_____诊断____________
2.化疗次数（ ）
二、输液港的使用过程
6.根据输入药液性质冲管：输注药液、血制品、肠外营养液前后、输注沉淀风险高的药物/溶液的每使用较大注射器进行冲管（ ）
7.患者使用碱性药物（苯妥英钠、地西泮、 更昔洛韦、亚胺 培南）、酸性药物（万古霉素、肠外营养液）是否有前后冲管（ ）
8.头孢曲松和葡萄糖酸钠之间冲管（）
9.输液港接头是肝素帽（ ）
10.无针接头：接头无色透明（）
11.无针接头：分隔膜无针接头（）
12.TIVAP附加的无针接头应至少7 d更换1次，若其内有血液残留或残留物，立即更换（）
13.无损伤针针尖斜面应与输液港港座出口方向相反（ ）
14.在满足治疗需求前提下，采用最小规格无损伤针（）
15.连续输液时，无损伤针每 7 天更换 1 次（）
16.根据药物性质规范使用合适的终端过滤器（）
17.保持输液管路清洁，血液制品输注4小时或停止输注后，及时更换输液管路（）
18.输注丙泊酚、脂肪乳等特殊药物时应按照产品说明书要求进行更换输液器（ ）
19.对于VTE中、高风险的肿瘤患者,若无抗凝禁忌证,建议采用低分子量肝素或低剂量普通肝素进行预防（）
20.恶性肿瘤患者病情，输液顺序为先急救药物，再脂肪、蛋白质、营养液等大分子溶液，最后结晶溶液（结晶或冻干粉末形式储存的）（）
21.患者输液完毕立即通知护士处理（ ）
22.患者输液完毕夹闭蝶翼针延长管夹子，立即通知护士处理。（ ）
23.变换体位，如起床活动时先确认补液通畅，如有不滴，及时通知护士。（ ）
24.患者使用输液报警器。（ ）
25.输液港拔针时使用生理盐水冲管并用肝素钠封管液（浓度100U）进行封管（ ）
三．健康宣教
1.留置输液港期间，输液港港体局部出现肿胀、疼痛等不适及时通知护士/回院就诊（）
2.睡觉时不压迫置港侧（）
3.不使用置港侧手臂提大于5公斤重物（）
4.按时完成输液港维护（）