失能老人照护情况调查问卷（家属或照护者填写）
尊敬的受访者:
您好！本问卷旨在了解失能老人照护现状及家属需求，为完善失能老人照护支持体系提供参考。您的回答将严格保密，感谢您的参与！
一、基本信息
您的性别:
男
女
您的年龄:
20-39岁
40-59岁
60岁及以上
您与失能老人的关系:
配偶
子女
其他亲属
非亲属
受照护老人的性别:
男
女
受照护老人的年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
受照护老人的失能程度:
轻度（部分自理，需协助）
中度（需较多帮助）
重度（完全依赖）
受照护老人已失能时长：
6个月以内
6个月-1年
1-3年
3年以上
受照护老人失能原因:
衰老体弱
脑血管疾病（如中风、脑梗）
骨骼肌肉疾病（如骨折、关节炎）
认知障碍（如老年痴呆）
心血管疾病
其他
受照护老人所在省份:
受照护老人所在区域属性
城市
城市郊区
乡镇
农村
二、照护情况
老人目前居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
照护机构居住
其他
主要照护者:
老人配偶
老人子女
老人其他家庭成员
居家雇佣人员
社区服务人员
照护人是否接受过专业培训：
是（填写培训内容）
否
未选择照护机构的原因
照护机构距离远，家属探望不方便
担心失能老人受到虐待
照护机构设施设备与服务难以满足需求
老人希望与家属同住
经济压力较大
传统观念和负面舆论影响选择
其他
对照护机构提供的照护服务是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
不太满意的主要原因
照护人员数量少
照护人员责任心不强、态度不好
照护人员专业技术不足
照护机构软硬件设施不达标
照护机构伙食不好
其他
老人每天所需照护时间:
少于2小时
2-4小时
4-8小时
8小时以上
主要的照护内容:
生活起居（穿衣、洗漱、如厕）
饮食照料（喂食、营养搭配）
医疗护理（服药、伤口处理）
康复训练（如肢体活动）
精神慰藉（陪伴、情绪安抚）
其他
照护过程中遇到的主要困难是:
体力不足
缺乏专业护理知识
经济压力大
个人工作生活与照护难以兼顾
老人情绪波动与突发事件
多子女照护协调问题
其他
三、资源与支持
照护老人的月花费资金:
<800元
800-1999元
2000-2999元
3000-5999元
6000-9999元
≥10000元
受照护老人的家庭月收入，包括老人、老人配偶及子女
<3000元
3000-9999元
10000-19999元
≥20000元
照护老人花费资金的主要来源（占比70%以上）:
受照护老人退休工资或养老金
受照护老人家庭其他成员
政府政策补贴
其他
受照护老人医保类型:
职工医保
城乡居民医保
商业保险
公费医疗
无
受照护老人所在的社区（村居）是否有失能老人照护相关服务:
是
否
您对政府照护政策的了解程度:
非常了解
基本了解
听说过但不清楚
完全不了解
您主要了解下列哪些照护政策
政府补贴政策
长期护理保险政策
照护服务平台APP
个税扣除政策
社区扶持政策
技能培训政策
其他
老人是否享受长期护理保险：
是
否
不清楚
老人享受的相关补贴：
高龄津贴
失能老人护理补贴
特困人员补贴
其他
未享受任何补贴
不清楚
照护中最希望获得的帮助:
免费照护技能培训
临时替代照护服务（喘息服务）
专业护理人员上门
照护用品补贴（如纸尿裤、轮椅）
心理疏导服务
优质平价照护机构服务
其他
您希望政府照护政策的主要改进方向:
加强政策的宣传，降低申请的门槛
推动照护费用降低（或提高补贴比例）
增设社区基础照护服务配套设施
规范机构照护行业管理，整治行业乱象
其他
四、开放性问题
照护过程中，您印象最深的一件事或挑战（非必答）:
对改善失能老人照护体系的建议（非必答）:
关闭
更多问卷
复制此问卷