基于双清单核验的低价值入院识别与风险标记工具的开发专家咨询问卷（第一轮）

尊敬的专家：

       您好！衷心感谢您在百忙之中拨冗参与本次专家函询，您的专业意见将为本研究提供重要支撑。我们是来自华中科技大学医药卫生管理学院张研教授的研究团队，现正开展“基于双清单核验的低价值入院识别与风险标记工具”的开发研究。低价值入院(Low-value hospitalization,LVH)是指相较于门诊或家庭治疗,治疗结局没有明显改善的同时增加了额外的治疗成本的入院治疗情况，目前对于低价值入院的有效识别工具尚未合理开发与应用。本研究以心内科的入院决策为切入点，从疾病、手术、费用三维度构建低价值入院识别工具，为合理医疗的管理实践提供参考。

       本次函询采用德尔菲法，计划开展两轮咨询。首轮聚焦疾病清单的纳入合理性。第二轮核验优化后清单的科学性。本问卷为首轮咨询，含两部分：一般情况调查、疾病清单合理性评估。本问卷匿名填写，所有数据仅用于学术研究，绝不对外公开。再次感谢您的支持与指导！

第一部分：一般情况调查

        为了解您的基本情况，为本次咨询的可靠性分析提供依据，请您如实填写以下信息。

1. 您的年龄： ______岁
2. 您的性别是？
3. 工作年限： ______年
4. 您的最高学历是？
5. 您的专业技术职称是？
6. 您是否担任博\硕导？
7. 您对本研究主题（心内科疾病入院价值）的熟悉程度是？

第二部分：疾病清单合理性评估

       您是否认同患有下列疾病的患者在一般情况下无需住院干预？请在对应的框内打勾(例如:选择很认同代表认为该疾病无需住院的程度很高)。

8. 您对“慢性稳定期心力衰竭”的熟悉程度是？
9. 您对于“慢性稳定期心力衰竭一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
10.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

11.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

12. 对于将“慢性稳定期心力衰竭”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
13. 您对“房室结折返性心动过速”的熟悉程度是？
14. 您对于“房室结折返性心动过速一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
15.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

16.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

17. 对于将“房室结折返性心动过速”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
18. 您对“房室折返性心动过速”的熟悉程度是？
19. 您对于“房室折返性心动过速一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
20.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

21.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

22. 对于将“房室折返性心动过速”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
23. 您对“预激综合征”的熟悉程度是？
24. 您对于“预激综合征一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
25.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

26.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

27. 对于将“预激综合征”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
28. 您对“室性早搏”的熟悉程度是？
29. 您对于“室性早搏一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
30.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

31.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

32. 对于将“室性早搏”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
33. 您对“非持续性室速”的熟悉程度是？
34. 您对于“非持续性室速一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
35.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

36.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

37. 对于将“非持续性室速”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
38. 您对“局灶性房速”的熟悉程度是？
39. 您对于“局灶性房速一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
40.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

41.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

42. 对于将“局灶性房速”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
43. 您对“窦性心动过速”的熟悉程度是？
44. 您对于“慢性稳定期心力衰竭无需入院”这一观点的认同程度是？
45.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

46.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

47. 对于将“窦性心动过速”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
48. 您对“稳定型缺血性心脏病”的熟悉程度是？
49. 您对于“稳定型缺血性心脏病一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
50.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

51.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

52. 对于将“稳定型缺血性心脏病”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
53. 您对“低危不稳定型心绞痛”的熟悉程度是？
54. 您对于“低危不稳定型心绞痛一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
55.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

56.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

57. 对于将“低危不稳定型心绞痛”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
58. 您对“老年收缩期高血压”的熟悉程度是？
59. 您对于“老年收缩期高血压一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
60.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

61.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

62. 对于将“老年收缩期高血压”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
63. 您对“1级原发性高血压”的熟悉程度是？
64. 您对于“1级原发性高血压一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
65.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

66.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

67. 对于将“1级原发性高血压”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
68. 您对“2级原发性高血压”的熟悉程度是？
69. 您对于“2级原发性高血压一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
70.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

71.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

72. 对于将“2级原发性高血压”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
73. 您对“轻度扩张型心肌病”的熟悉程度是？
74. 您对于“轻度扩张型心肌病一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
75.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

76.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

77. 对于将“轻度扩张型心肌病”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
78. 您对“非梗阻性肥厚型心肌病”的熟悉程度是？
79. 您对于“非梗阻性肥厚型心肌病一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
80.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

81.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

82. 对于将“非梗阻性肥厚型心肌病”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
83. 您对“致心律失常型心肌病”的熟悉程度是？
84. 您对于“致心律失常型心肌病一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
85.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

86.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

87. 对于将“致心律失常型心肌病”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
88. 您对“高血压性心脏病”的熟悉程度是？
89. 您对于“高血压性心脏病一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
90.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

91.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

92. 对于将“高血压性心脏病”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
93. 您对“轻度二尖瓣狭窄”的熟悉程度是？
94. 您对于“轻度二尖瓣狭窄一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
95.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

96.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

97. 对于将“轻度二尖瓣狭窄”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
98. 您对“中度二尖瓣狭窄”的熟悉程度是？
99. 您对于“中度二尖瓣狭窄一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
100.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

101.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

102. 对于将“中度二尖瓣狭窄”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
103. 您对“轻度二尖瓣关闭不全”的熟悉程度是？
104. 您对于“轻度二尖瓣关闭不全一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
105.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

106.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

107. 对于将“轻度二尖瓣关闭不全”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
108. 您对“中度二尖瓣关闭不全”的熟悉程度是？
109. 您对于“中度二尖瓣关闭不全一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
110.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

111.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

112. 对于将“中度二尖瓣关闭不全”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
113. 您对“轻度主动脉瓣狭窄”的熟悉程度是？
114. 您对于“轻度主动脉瓣狭窄一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
115.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

116.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

117. 对于将“轻度主动脉瓣狭窄”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
118. 您对“轻度主动脉瓣关闭不全”的熟悉程度是？
119. 您对于“轻度主动脉瓣关闭不全一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
120.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

121.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

122. 对于将“轻度主动脉瓣关闭不全”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
123. 您对“中度主动脉瓣关闭不全”的熟悉程度是？
124. 您对于“中度主动脉瓣关闭不全一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
125.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

126.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

127. 对于将“中度主动脉瓣关闭不全”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
128. 您对“轻度三尖瓣关闭不全”的熟悉程度是？
129. 您对于“轻度三尖瓣关闭不全一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
130.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

131.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

132. 对于将“轻度三尖瓣关闭不全”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
133. 您对“轻度肺动脉瓣狭窄”的熟悉程度是？
134. 您对于“轻度肺动脉瓣狭窄一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
135.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

136.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

137. 对于将“轻度肺动脉瓣狭窄”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
138. 您对“中度肺动脉瓣狭窄”的熟悉程度是？
139. 您对于“中度肺动脉瓣狭窄一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
140.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

141.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

142. 对于将“中度肺动脉瓣狭窄”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
143. 您对“轻度肺动脉瓣关闭不全”的熟悉程度是？
144. 您对于“轻度肺动脉瓣关闭不全一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
145.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

146.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

147. 对于将“轻度肺动脉瓣关闭不全”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
148. 您对“中度肺动脉瓣关闭不全”的熟悉程度是？
149. 您对于“中度肺动脉瓣关闭不全一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
150.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

151.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

152. 对于将“中度肺动脉瓣关闭不全”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
153. 您对“急性心包炎”的熟悉程度是？
154. 您对于“急性心包炎一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
155.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

156.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

157. 对于将“急性心包炎”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
158. 您对“先天性孤立性小型房间隔缺损”的熟悉程度是？
159. 您对于“先天性孤立性小型房间隔缺损一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
160.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

161.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

162. 对于将“先天性孤立性小型房间隔缺损”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
163. 您对“先天性孤立性小型室间隔缺损”的熟悉程度是？
164. 您对于“先天性孤立性小型室间隔缺损一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
165.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

166.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

167. 对于将“先天性孤立性小型室间隔缺损”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
168. 您对“先天性孤立性小型动脉导管未闭”的熟悉程度是？
169. 您对于“先天性孤立性小型动脉导管未闭一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
170.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

171.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

172. 对于将“先天性孤立性小型动脉导管未闭”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
173. 您对“窦性心动过缓”的熟悉程度是？
174. 您对于“窦性心动过缓一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
175.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

176.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

177. 对于将“窦性心动过缓”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
178. 您对“窦性停搏”的熟悉程度是？
179. 您对于“窦性停搏一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
180.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

181.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

182. 对于将“窦性停搏”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
183. 您对“窦房结功能障碍”的熟悉程度是？
184. 您对于“窦房结功能障碍一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
185.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

186.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

187. 对于将“窦房结功能障碍”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
188. 您对“一度房室传导阻滞”的熟悉程度是？
189. 您对于“一度房室传导阻滞一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
190.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

191.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

192. 对于将“一度房室传导阻滞”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
193. 您对“二度一型房室传导阻滞”的熟悉程度是？
194. 您对于“二度一型房室传导阻滞一般情况下无需入院”这一观点的认同程度是？
195.

若选择“不太认同”或“很不认同”，请写出理由：

196.

您的主要判断依据是什么？请进行排序：

197. 对于将“二度一型房室传导阻滞”纳入清单，您的看法是？若不认同请给出理由：
198. 其他应该纳入清单的疾病(如有，请填写疾病名称)：

劳务信息收集：

      为后续支付专家咨询费用，请您如实填写以下信息：

199. 姓名：_________    
职称：_________ 
联系方式：_________
工作单位：_________
身份证号：_________
银行账号：_________
开户行名称：_________

再次感谢您的支持与指导！

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