完整版（含饮食）

您好!以下是与您相关的一些基本资料~所有的内容我们都将为您保密！请您务必真实地填写,以便我们给您相应的指导。谢谢合作!
1. 您的手机号码：
2. 性别:
3. 年龄:
4. 民族:
5. 婚姻状况:
6. 文化程度:
7. 你的工作强度如何:
8. 您的家庭人均月经济收入（元/月）:
9. 您是否吸烟
10. 您是否喝酒:
11. 现居住地为
12. 医疗费用支付类型
13. 您确诊为类风湿关节的年限（年）
14. 您的体重: （   ）公斤（kg）
15. 您的身高: （   ）米（m）
16. 家族成员中是否有类风湿关节类患者:
17. 是否合并其他慢性病:
18. 是否合并其他慢性病:
19. 您是否存在晨僵现象？
20. 晨僵持续时间
21. 您每周的运动频率?
22. 您的运动强度?
23. 您“是否存在关节畸形”或“X线”/超声下关节存在侵蚀?
24. 您目前正在服用哪种药物?（可多选）
25. 药物服用情况?
26. 您是否接受物理治疗(如红外线照射、超声波治疗这类专业物理治疗)、康复训练（在医生或康复师指导下做的关节活动、肌力训练）、中医干预(如针灸)等？
27. C反应蛋白（CRP）mg/L：
28. 您当下或近几天的疼痛程度：（将圆点滑动能代表疼痛程度的位置）
疼痛程度
0
10
29.

类风湿关节炎患者疼痛评估量表（RAPS）

  • 从不
  • 极少
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 频繁
  • 总是
1)我需要紧绷自己的身体去忍耐疼痛
2)除了加大药物剂量，我无法降低疼痛
3)我对控制疼痛感到无助
4)我的疼痛难以控制
5)疼痛使我感到焦虑
6)由于疼痛我无法完成日常活动
7)疼痛干扰了我的睡眠
8)我需要保护关节来减轻疼痛
9)疼痛使我感到烦恼
10)疼痛使我筋疲力尽
11)我的疼痛像脉搏跳动一样具有搏动性
12)我感觉我的疼痛是烧灼样的
13)我感觉我的关节里有虫咬样疼痛
14)我感觉我的疼痛是酸痛
15)我感觉我的疼痛是尖锐的疼痛
16)我感觉我的疼痛是间歇性的
17)我感觉我的疼痛是持续性的
18)我感觉我的疼痛是剧烈的
19)我的疼痛是发麻的刺痛
20)早上起来我感到关节僵硬，持续至少1h
21)休息一段时间后我感到关节僵硬
22)我有至少1处关节发生肿胀
23)我在活动时至少有1处关节会疼痛
24)我的关节有发热感
30. 总体来说，您认为您的健康状况如何
31. 以您现在的健康状况，中等强度活动，诸如搬桌子、打太极拳等
32. 以您现在的健康状况，您可以上楼梯情况
33. 最近四周里，您有多长时间，因为身体原因，使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
34. 最近四周里，您有多长时间，因为身体原因，使您日常生活的种类受到限制情况
35. 最近四周，有多长时间您的工作和日常生活活动因为情绪原因使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
36. 在过去四周，做事不如往常细心
37. 最近四周，您身上的（关节、腰、颈等）疼痛在多大程度上妨碍您的日常生活、户外活动或家务劳动?
38. 在过去四周，你感到心平气和的时间?
39. 在过去四周，你精力充沛有多长时间?
40. 在过去四周，你有多长时间感到心情不好、闷闷不乐?
41. 在过去四周，你的健康状况或情绪问题有多长时间干涉了您的社会活动（如探亲、访友等）?
辛苦您啦！已经完成大半啦，再坚持一下就搞定啦~
《睡眠状况自评量表》填写提示💡
这份量表是为了解您近1个月内的睡眠情况，请根据自己的真实感受填写，答案没有 “对” 或 “错” 之分~
42. 您觉得平时睡眠足够吗?
43. 您在睡眠后是否已觉得充分休息过了?
44. 您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡?
45. 您平均每个晚上大约能睡几小时?
46. 您是否有入睡困难?
47. 您入睡后中间是否易醒?
48. 我感到紧张
49. 我对以往感兴趣的事情还是感兴趣
50. 害怕好像预感到什么可怕的事情要发生
51. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
52. 我的心中充满烦恼
53. 我感到愉快
54. 我安闲而轻松地坐着
55. 我对自己的仪容失去兴趣
56. 我有点坐立不安，像感到非要活动不可
57. 我对一切都是乐观的向前看
58. 我突然发现很恐慌
59. 我好像感到情绪在渐渐低落
60. 我感到害怕，好像某个内脏器官变化
61. 我能欣赏一本好书或意向好的广播或电视节目
“冲呀就剩最后一项膳食调查啦，就差最后一哆嗦，任务就圆满完成
62.

请您尽量详细回忆一下您近三天早饭食用了什么食物/菜肴？

63. 您近三天早饭吃的主食包括以下哪几种（可多选）
64. 您吃的包子是什么馅的（可多选）
65. 您食用的馒头大小最接近图中那个馒头/花卷的大小（可多选）
66.

您近三天内早饭共计食用了多少米饭？（可多选）

67. 您近三天内早饭共计食用了多少炒饭/盖饭？（可多选）
68. 您近三天内午饭和晚饭共计食用了多少饭包/紫菜包饭/寿司？（可多选）
69. 您近三天内午饭和晚饭食用的饺子馅料和量（可多选）
70. 您近三天早饭共计食用多少碗面？（可多选）
71. 您近三天早饭共计食用了多少馄饨？（可多选）
72. 您近三天早饭共计食用了多少个饼？（可多选）
73. 您近三天早饭共计食用了多少面包？（可多选）
74. 您近三天早饭共计食用了多少配菜（鸡蛋、茶叶蛋、豆腐脑、咸菜等）？（可多选）
75. 您近三天早饭共计食用了哪些咸菜/凉拌菜/小菜？（可多选）
76. 您近三天早饭共计食用了哪些浆饮类？（可多选）
77. 您近三天早饭共计食用了多少糕点/饼干/零食？（可多选）
78. 您近三天早饭共计食用了多少小吃摊外卖类？（可多选）
近3天午餐和晚餐（正常是共计6顿饭）您都食用了什么？
79. 1.您近3天（不包括今天）食用午餐和晚餐的次数？
80. 通常一起用餐的有几口人？
81. 您觉得您的饭量是比较其他人（和您性别年龄相似的人）是?
82. 您觉得您每次正餐的膳食结构偏向?
83. 您觉得您整体的膳食结构?（可多选）
84. 您家食用油的种类有哪些?
85. 平均一个月家庭耗盐量？
86. 请您尽量详细回忆一下您近三天午饭/晚饭食用了什么主食？（可多选）
87. 您吃的包子是什么馅的（可多选）
88. 您食用的馒头大小最接近图中那个馒头/花卷的大小（可多选）
89.

您近三天内午饭和晚饭共计食用了多少米饭？（可多选）

90. 您近三天内午饭和晚饭共计食用了多少碗粥？（可多选）
91. 您近三天内午饭和晚饭共计食用了多少炒饭/盖饭？（可多选）
92. 您近三天内午饭和晚饭共计食用了多少饭包/紫菜包饭/寿司？（可多选）
93. 您近三天内午饭和晚饭食用的饺子馅料和量（可多选）
94. 您近三天早饭共计食用了多少馄饨？（可多选）
95. 您近三天内午饭和晚饭共计食用多少碗面？（可多选）
96. 您近三天内午饭和晚饭共计食用了多少个饼？（可多选）
97. 您近三天内午饭和晚饭共计食用了多少面包？（可多选）
98. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些菜？
99. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些炒菜?（可多选）
100. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些炒鸡蛋?（可多选）
101. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些炒素菜?（可多选）
102. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些炒荤菜?（可多选）
103. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些炖菜?（可多选）
104. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些凉拌菜或者说您食用的凉拌菜包含了哪些食物?（可多选）
105. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些煎烤菜?（可多选）
106. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些油炸类的菜品?（可多选）
107. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些汤品类的菜品?（可多选）
108. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些菜卤味类?（可多选）
109. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些清蒸菜?（可多选）
110. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些水煮菜?（可多选）
111. 您近三天（不包括今天）午饭/晚饭吃了哪些外卖/外出就餐的菜品?（可多选）
112. 您近三天（不包括今天）吃了哪些水果?（可多选）
113. 您近三天（不包括今天）食用哪些饮品?（可多选）
114. 您近三天（不包括今天）食用哪些零食（含甜品、点心、坚果等）?（可多选）
115. 最后一个问题:您如果有想起来的食物，但上面未列出，您可以写在下面~
116. 是哪些食物呢~
结束啦辛苦您啦问卷圆满完成！感谢您抽出宝贵时间支持我的工作，愿您阖家幸福，健康长寿！！！
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