儿童青少年1型糖尿病合并肥胖症中医护理相关调查问卷

1. 性别:
2. 2. 年龄:______岁（填写具体年龄，需在10-18岁范围内）
3. 3. 病程:______年（从确诊1型糖尿病开始计算）
4. 4. 身高:______cm（填写具体数值）
5. 5. 体重:______kg（填写具体数值）
7. 家庭居住地:
8. 监护人文化程度:
1. 是否了解中医护理手段（如穴位贴敷、耳穴压豆、推拿、食疗等）:
2. 是否接受过中医护理干预:
3. 接受过的中医护理手段（可多选）:
4. 中医护理干预频率:
5. 选择中医护理的主要原因（可多选）:
6. 不接受中医护理的主要顾虑（可多选）:
7. 愿意尝试的中医护理手段（可多选）:
8. 希望中医护理干预的实施场景（可多选）
9.日常胰岛素使用方式（可多选）:
10. 每周运动频率:
11. 每次运动时长:
12. 主要运动类型（可多选）:
13. 作息规律情况:
14. 每日睡眠时间:

15. 情绪状态（可多选）：

23. 1. 近3个月平均空腹血糖值:______mmol/L
24. 2. 近3个月平均餐后2小时血糖值:______mmol/L
25. 3. 近6个月糖化血红蛋白（HbA1c）数值:______%
4. 是否出现过糖尿病相关并发症:
5. 对中医护理干预效果的满意度:
6. 希望通过中医护理改善的问题（可多选）:
7. 对中医食疗方案的需求:
8. 对中医护理指导方式的偏好（可多选）:
1. 日常饮食中主食类型（可多选）:
2. 每日进食蔬菜种类数量:
3. 每日进食水果种类数量:
4. 是否经常食用甜食（如糖果、蛋糕、含糖饮料等）:
5. 每日饮水量:
6. 能接受的中医护理干预费用范围（每月）:
1. 确诊1型糖尿病的主要依据（可多选）:
2. 是否明确中医体质分型（可多选）:
3. 日常胰岛素使用方式（可多选）:
更多问卷 复制此问卷