珠江街社区颐康服务站进驻机构意向调查问卷
尊敬的机构负责人：
为推动社区养老服务多元化、专业化发展，珠江街现面向社会公开征集优质服务机构进驻9个社区颐康服务站，开展为老服务项目。本次问卷旨在了解贵机构的基本情况、服务能力及合作意向，以便我们更好地整合资源、优化服务供给。问卷内容仅用于内部调研与规划，我们将对您提供的信息严格保密。感谢您的支持与配合！
第一部分:基本信息
1. 机构名称:___________________
2. 联系人、联系电话/微信:________________
1.您所代表的属于以下哪一类?
A.养老服务企业
B.家政服务企业
C.医疗机构/康复护理机构
D.科技公司/智能设备企业
E.律师事务所/咨询机构
F.社会工作服务机构/社会组织
G.文化、教育或旅游类商业机构
H.其他（请注明）:
2.您的机构规模:
A.10人以下
B.10-50人
C.50-200人
D.200人以上
3.您机构在养老服务或相关领域已有经验:
A.无经验，但有意愿进入
B.1-3年
C.3-5年
D.5年以上
第二部分:服务领域与内容意向
请根据以下十大服务领域，勾选您/机构有兴趣、有能力参与提供的具体服务项目（可多选，按需填写）
1.领域一:居家生活照料
A.助餐配餐（集中配送/上门制作）
B.上门助浴
C.上门助洁（日常保洁）
D.代办代购（代买物品、代办事务）
E.陪同陪护（陪同就医、外出等）
G.其他
2.领域二:医疗康复护理
A.健康监测与管理
B.健康知识讲座
C.上门或站点康复训练指导
D.辅具租赁、销售与适配服务
E.认知症（失智）老人照护支持服务
G.其他
3.领域三:安全与紧急援助
A.“平安通”等紧急呼叫设备安装与运维
B.定期上门巡访关爱
C.居家安全适老化评估与改造施工
D.应急介入服务（如临时紧急处理）
E.其他
4.领域四:精神文化与社交
A.老年教育课程（如智能手机、书法绘画）
B.组织文体娱乐活动
C.心理咨询与情绪疏导
D.组织代际融合（老幼共融）活动
E.志愿者团队管理与项目运营
F.策划组织老年旅游、外出活动
G.其他
5.领域五:权益保障与法律
A.法律援助（诉讼代理等）
B.遗嘱咨询、公证代办与保管服务
C.防诈骗宣传与援助
D.常态化法律咨询服务（驻点/线上）
E..其他
6.领域六:家庭支持与赋能
A.家庭照护者技能培训
B.为照护者提供“喘息服务”（临时替代照护）
C.家庭照护方案咨询与个人养老规划
D.其他
7.领域七:交通与出行
A.无障碍出行车辆服务
B.公共交通优待的协助办理
C.陪同出行服务
D.其他
8.领域八:信息化与智能服务
A.智能设备使用教学与辅导
B.远程医疗咨询协助或平台提供
C.养老服务信息平台的开发或运营
D.其他
9.领域九:托管服务
A.社区日间照料中心（托老所）运营
B.短期或长期托养服务（喘息式/全托）
C..其他
领域十:特色养老服务
A.智慧养老场景体验馆运营
B.适老化产品展示、体验与销售导购
C.“一老一小”复合型社区服务项目
D.其他
第三部分：服务的形式和频次
假如您在颐康服务站提供服务，期望服务提供的方式与频次
1.服务开展形式（可多选）：
A. 固定周期课程/活动
B. 不定期主题讲座/工作坊
C. 常态化驻点服务
D. 上门服务
E.线上服务
F. 其他（请说明）
2.预计服务频次：
A.每日
B.每周______次
C.每月______次
D. 不定期/按需开展
第四部分:合作模式与条件
1.您倾向于以何种方式参与提供服务?（可多选）
A.完全免费（公益性质）
B.部分收费（部分项目收费，部分免费）
C.完全市场化运营，自主定价
D.与政府/社区场地合作，入驻提供服务
E.希望采用“政府补贴+机构优惠+居民自付”相结合的模式
F.其他:
2.若采用“政府补贴+机构优惠+居民自付”模式，贵机构期望三方承担比例大致为：
A.政府补贴：______%
B.机构优惠：______%
C.居民自付：______%
3.您认为要保证服务质量，最重要的支持或条件是什么?（可多选）
A.稳定的服务需求
B.合理的服务价格与支付保障
C.免费的或低成本的服务场地
D.基础设备（如投影、桌椅等)
E.水电网络等基础保障
F.高效的协调与监管机制
G.品牌宣传与推广支持
H.服务对象组织动员
I.与街道/社区的协调支持
J.其他:
第五部分:顾虑与建议
1.在参与社区居家养老服务中，您主要的顾虑是?（可多选）
A.盈利模式不清晰，可持续性差
B.服务对象支付能力有限
C.服务风险高（安全、纠纷等）
D.人员招聘难、成本高
E.多头管理，协调复杂
F.缺乏行业标准，评价困难
G.其他:
2.对于政府/社区如何通过颐康服务站，更好地引导和培育养老服务市场，您的宝贵建议是?（开放题）
第五部分:联系意向
1.贵机构是否愿意进一步沟通并参与后续进驻颐康服务站？
A. 是（我们将尽快与您联系）
B. 否
C.暂不确定，需了解更多信息
如果是，期望开展试点或长期合作尝试？
A. 短期（建议时长：______个月）
B.可直接长期合作
问卷结束，再次衷心感谢您的参与！
关闭
更多问卷
复制此问卷