老年患者跌倒恐惧现状及影响因素分析

尊敬的患者同志：

您好!非常感谢您配合我们调查!准确评估老年人对跌倒的恐惧对于制定预防跌倒的干预措施至关重要。本次调查主要想了解患者害怕跌倒的现状及影响因素，结果仅用于研究，请您按自己的实际情况填写问卷。祝您早日康复!

一、一般资料
1.您的年龄：

2.性别：

3. 3.身高：__________cm 体重：__________kg 

4.文化程度：
5.婚姻状况：
6.医保类型：
7.您是否有过跌倒的经历？
8.您是否有接受跌倒相关教育的需求？
9.您接受过跌倒相关的健康教育吗，如果有其主要来源是什么（可多选）？
二、疾病状况
1.您是否患有以下经医生诊断的慢性疾病（可多选）：
2.服用药物的种类：
三、身体素质状况
1.您的视力情况：
2.您的听力情况：
3.您走路时是否需要拐杖等工具的帮助？
4.您能否自己从座位上站立起来？（不依靠手臂或工具支撑）
5.您日常活动时会觉得体力很差或容易疲乏吗？
6.您感觉您目前身体状况如何？
7.若给您的疼痛感觉评分（0 分没有痛感，10 分剧烈疼痛），您会打几分？
四、中文版国际跌倒效能量表
以下每项活动，请想若是您做这个活动的时候，自己会因此害怕跌倒的程度。若是说您现在没有在做这项活动，请想象您若是现在要您做这项活动，害怕跌倒的程度。请选择最符合自身情况的选项。
  • 1不害怕跌倒
  • 2有点害怕跌倒
  • 3较多害怕跌倒
  • 4非常害怕跌倒
1 打扫房间
2 穿脱衣服
3 准备简单的晚饭
4 洗澡
5 购物
6 从椅子上站起来或坐下
7 爬楼梯
8 听电话
9 拜访亲友
10 参加社会活动
11 散步
12 伸手拿高过头顶的东西
13 在滑的路面上行走
14 在拥挤的人群中行走
15 在不平整的路面上行走
16 上下斜坡
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