A街道长者饭堂服务体验与作用感知调查问卷
尊敬的长者：
您好！我是开展“A街道长者饭堂在社区居家养老中的作用分析”研究的调研人员。为全面了解长者饭堂的服务情况及对您生活的影响，特设计此问卷。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
3. 您的居住状况
与配偶同住
与子女/晚辈同住
独居
与其他亲友同住
4. 您的身体状况
健康，生活完全自理
基本健康，生活部分依赖他人协助
身患慢性疾病，需长期服药
失能/半失能，生活高度依赖他人
5. 您的月均收入水平（元）
2000及以下
2001-4000
4001-6000
6001以上
6. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
7. 您是否使用过A街道长者饭堂的服务？
是（请继续回答以下问题）
否（请跳转至第32题）
8. 您使用长者饭堂的时长：
3个月及以下
4-6个月
7-12个月
1年以上
9. 您使用长者饭堂的频率：
每天
每周4-6次
每周1-3次
每月1-3次
偶尔使用
10. 您选择的就餐方式：
到饭堂现场就餐
送餐上门
自取外带
多种方式结合
11. 您了解长者饭堂服务的渠道：
社区宣传（公告或网格员通知等）
亲友/邻居推荐
政府部门宣传
网络/媒体报道
其他
12. 您选择使用长者饭堂的主要原因：
做饭困难（体力不支、操作不便等）
无人照料饮食
菜品营养均衡
价格实惠
就餐便捷（距离近、不用等待）
食品安全有保障
可以与他人交流
其他
13. 菜品口味
非常不满意(
1
)
非常满意(
5
)
14. 菜品营养搭配
非常不满意(
1
)
非常满意(
5
)
15. 菜品种类丰富度
非常不满意(
1
)
非常满意(
5
)
16. 食材新鲜度
非常不满意(
1
)
非常满意(
5
)
17. 就餐环境整洁度
非常不满意(
1
)
非常满意(
5
)
18. 服务人员态度
非常不满意(
1
)
非常满意(
5
)
19. 价格合理度
非常不满意(
1
)
非常满意(
5
)
20. 送餐/出餐准时度
非常不满意(
1
)
非常满意(
5
)
21. 就餐距离便捷度
非常不满意(
1
)
非常满意(
5
)
22. 解决“吃饭难”问题
完全没有(
1
)
作用非常大(
5
)
23. 改善饮食营养状况
完全没有(
1
)
作用非常大(
5
)
24. 减少居家照料负担
基本没有(
1
)
作用非常大(
5
)
25. 增加与他人交流机会
基本没有(
1
)
作用非常大(
5
)
26. 缓解孤独感
基本没有(
1
)
作用非常大(
5
)
27. 增强对社区的归属感
基本没有(
1
)
作用非常大(
5
)
28. 提升生活幸福感
基本没有(
1
)
作用非常大(
5
)
29. 您未使用长者饭堂服务的主要原因
不知道饭堂位置/服务信息
距离太远，不方便
价格不符合预期
担心菜品口味/营养不符合需求
有人照料饮食，无需使用
身体不便，无法前往且不提供送餐服务
其他
30. 您是否有未来使用长者饭堂服务的意愿？
非常愿意
可能愿意
不确定
不太愿意
完全不愿意
31. 若使用长者饭堂服务，您最关注哪些方面？
菜品口味与营养
价格高低
就餐/送餐便捷度
食品安全
就餐环境
其他
32. 您对A街道长者饭堂的总体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
33. 您是否会向身边的人推荐长者饭堂服务？
一定会
可能会
不确定
不太会
一定不会
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