基于大数据支持下的智慧病房建设对食管肿瘤患者自我管理效能、营养及心理状态的应用（2）

一、一般资料调查问卷
指导语:该问卷目的是了解您的一般资料，请根据您的实际情况，逐项回答每一问题，请在相应的序号上划勾“√”，并在相应的______上填写内容
1. 1.姓名：_________ 年龄：______岁
2.病历号：___________
3.文化程度:
4.工作状态:
5.职业性质:
5. 6.子女个数：
子：_____
女：_____
7.居住地:
8.家庭人均月收入
9.医疗支付类型:
10.有无其他慢性病
11.直系亲属有无患癌症（包括父母、兄弟姐妹、（外）祖父母）
12.食管癌分段:
13.食管癌分期:
14.食管癌病理类型
15.接受的辅助治疗（可多选）

二、微型营养评估表

该量表由6个问题构成，从多个维度综合考量个体的营养相关情况，以下是具体题目及选项，请根据实际情况勾选。

1.过去 3 个月，您的食欲如何？
2.近三个月体重下降情况
3.身体活动情况如何
4.是否有精神方面的问题，如抑郁、痴呆等？
5.近3个月有无重大疾病变化
6.您的BMI是多少？（体重除以身高的平方kg/m*2）

三、自我管理效能问卷

指导语：本量表用于评价您对待疾病的信心以及帮助医务人员了解您如何对待疾病。答案无对错之分，请根据您的实际情况进行在相应位置打√。

  • 没有信心
  • 有一点信心
  • 有信心
  • 有一些信心
  • 很有信心
1.从我的意识中排除令人苦恼的想法
2.利用放松来减轻我的焦虑
3.主动寻找方法来缓解压力
4.做事情来帮助我克服当前的情绪困扰
5.即使是当我感觉不好时,我也会努力缓解压力
6.设法控制疾病相关的焦虑,不让它发展到无法控制的程度
7.想想那些比我年轻的人都生病了,自己的身体状况还算是好的了
8.通过关注与我疾病不相关的事情来减轻我的焦虑
9.相信压力是可以被控制的
10.能从医生推荐的治疗方法中选择到一种适合我自己的方法
11.能对于自己的治疗方案做出选择
12.能自己决定接受或者不接受治疗
13.自从生病后,仍能体验到生活的乐趣
14.能为自己做些特别的事情让生活更美好
15.相信自己能够应付疾病压力
16.尽自己的能力帮助其他病人度过疾病和治疗
17.相信治疗还没有那么糟
18.使自己的压力控制在健康的范围内
19.关注生活中其他重要的事情
20.相信我能够找到自我内在的力量信仰.意志等来治疗
21.相信自己一定会战胜疾病
22.找到一种方法来帮助我度过这段困难时间
23.我对于自己的健康状态持有积极的态度
24.做事情帮助我克服当前躯体上的困扰
25.做事情来控制我的疲乏
26.如果我感到郁闷,我会想办法自我调整
27.能够积极应对治疗的副作用
28.能正确应对疾病和治疗所带来的沮丧情绪

四、焦虑自评量表

指导语：下面有20条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后按照自己最近一周以来的实际情况进行选择。
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 持续
1.觉得比平常容易紧张和着急
2.无缘无故地感到害怕
3.容易心里烦乱或觉得惊恐
4.觉得可能要发疯
5.觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
6.手脚发抖打颤
7.因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
8.感觉容易衰弱和疲乏
9.觉得心平气和,并且容易安静地坐着
10.觉得心跳得很快
11.因为一阵阵头晕而苦恼
12.有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
13.吸气呼气都感到很容易
14.手脚麻木和刺痛
15.因为胃痛和消化不良而苦恼
16.常常要小便
17.手常常是干燥温暖的
18.脸红发热
19.容易入睡并且睡得很好
20.做噩梦

五、抑郁自评量表

指导语：请您仔细阅读以下每一条的说明，把意思弄明白，然后对照自己最近一周来的感受，从四个选项中选择最符合您实际情况的一项。

  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 持续
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
2.我觉得一天之中早晨最好
3.老是莫名地哭出来或觉得想哭
4.我晚上睡眠不好·
5.我吃饭像平时一样多
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7.我感觉自己的体重在下降
8.我有便秘的烦恼
9.我觉得心跳比平时快了
10.我无缘无故感到疲乏
11.我的头脑跟平时一样清楚
12.我做事情像平时一样不感到有什么困难
13.我坐卧不安, 难以保持平静
14.我对未来感到有希望
15.我比平时容易生气激动
16.我觉得做出决定是容易的事
17.我觉得自己是有用的人，别人需要我
18.我的生活过得很有意义
19.我认为如果我死了别人会生活得更好
20.对于平常感兴趣的事我仍旧感兴趣
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