子宫肌瘤患者术后睡眠质量及其影响因素研究调查问卷
本问卷用于了解子宫肌瘤患者术后睡眠质量及其影响因素,仅用于科研与护理改进,匿名填写,答案无对错,请根据实际情况填写,感谢您的配合。
【一、一般资料与临床信息】
1. 您的年龄(岁)
2. 身高(cm)
3. 体重(kg)
4. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
6. 职业
务农
工人
职员
个体/自由职业
无业/退休
其他:
7. 家庭月收入(元)
<3000
3000–4999
5000–7999
≥8000
不愿透露
8. 您是否患有以下慢性病(可多选)
无
高血压
糖尿病
甲状腺疾病
心脏病
贫血
其他:
9. 术前是否存在长期睡眠问题(持续≥1个月)
无
有
10. 如有,请简单说明(没有请填无):
11. 本次手术方式
腹腔镜子宫肌瘤剔除术
开腹子宫肌瘤剔除术
子宫切除术
其他:
12. 麻醉方式
全麻
腰硬联合
其他
不清楚
13. 手术时长
<1小时
1–2小时
>2小时
不清楚
14. 术中出血量(自评或知情程度)
少
中等
较多
不清楚
15. 术后住院天数(天)
16. 术后是否出现以下情况/并发症(可多选)
无
发热
恶心呕吐
便秘
尿潴留
切口感染
其他:
17. 术后镇痛方式(可多选)
口服止痛药
静脉镇痛泵
肌注止痛
未用镇痛
其他:
18. 术后第7天活动能力
能自理并下床走动
需搀扶
基本卧床
19. 术后近1周是否饮用咖啡/浓茶/能量饮料
否
偶尔
经常
20. 术后近1周睡前使用手机/刷短视频时长
几乎不
≤30分钟
30-60分钟
>60分钟
【二、术后疼痛评估】
21. 请评价您术后第7天的总体疼痛程度(0=无痛,10=最剧烈疼痛)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
【三、术后焦虑/担忧情况】
(以下题目请选择最符合您近1周情况的选项)
22. 我会担心术后恢复不如预期
没有/几乎没有
偶尔
经常
总是/非常明显
23. 我会担心疼痛或不适影响康复
没有/几乎没有
偶尔
经常
总是/非常明显
24. 我会担心未来复发或再次手术
没有/几乎没有
偶尔
经常
总是/非常明显
25. 我会因住院或治疗花费而焦虑
没有/几乎没有
偶尔
经常
总是/非常明显
26. 我会因为睡不好而紧张或烦躁
没有/几乎没有
偶尔
经常
总是/非常明显
27. 您目前最担心的问题是(没有请填无):
【四、住院环境与生活习惯对睡眠的影响】
(以下题目请选择最符合您近1周情况的选项)
28. 病房噪声(说话、走动、机器声音)影响我睡眠
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
29. 夜间护理操作/查房影响我入睡或被吵醒
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
30. 光线(灯光、走廊光)影响我睡眠
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
31. 同室患者打鼾或陪护活动影响我睡眠
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
32. 术后体位不适(翻身困难、牵拉痛)影响睡眠
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
33. 夜间起夜或排尿影响我再次入睡
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
34. 白天午睡时间过长影响夜间入睡
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
【五、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI,近1周)】
35. 过去1周,您通常几点上床准备睡觉?(请填写0-24)
36. 过去1周,您通常从上床到入睡需要多长时间?
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
>60分钟
37. 过去1周,您通常几点起床?(请填写0-24)
38. 过去1周,您每晚实际睡眠时间大约多少小时?
>7小时
6-7小时
5-6小时
<5小时
过去1周,以下情况影响睡眠的频率(请选择)
39. 入睡困难(超过30分钟仍睡不着)
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
40. 夜间容易醒或早醒
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
41. 夜间上厕所
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
42. 呼吸不畅
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
43. 咳嗽或打鼾影响睡眠
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
44. 感觉太冷
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
45. 感觉太热
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
46. 做噩梦
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
47. 疼痛影响睡眠
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
48. 其他原因影响睡眠
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
49. 如有其他原因,请说明(没有请填无):
50. 过去1周,您使用安眠药或助眠药物的情况
从不
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
51. 过去1周,您白天因睡眠不好出现困倦、注意力差等影响的情况
没有
每周<1次
每周1–2次
每周≥3次
52. 过去1周,您对自己总体睡眠质量的评价
很好
较好
较差
很差
【六、护理需求】
53. 您最希望护士帮助改善的睡眠问题是(可多选)
入睡困难
夜间易醒
疼痛影响
焦虑或担忧
环境干扰
其他:
54. 您认为最有效的帮助方式是(可多选)
加强镇痛
心理安慰/沟通
改善病房环境
睡眠指导
药物助眠
其他:
感谢您的耐心填写,祝您早日康复!
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