28）26.01.30协同调查问卷
第一部分：基本信息
编号
姓名
第二部分：生活习惯
是否吸烟?
从未吸烟
已戒烟
目前吸烟
戒烟时长:______年
吸烟时平均______支/日
烟龄______年
是否饮酒?
从不饮酒
偶尔（每月≤4次）
经常（每周≥3次）
已戒酒
平均每日酒精摄入量（以白酒为例）
＜1两（50g）
1两（50克）
2两（100克）
4两（200克）
半斤/5两（250克）
1斤/10两（500克）
其它（克）
饮食习惯（可多选）:
高盐饮食（如腌制食品）
高脂饮食（如油炸食品）
高糖饮食（如甜点、饮料）
均衡饮食（蔬菜/水果为主）
平均每周运动时长:
无
1-2小时（＜20min/日）
3-5小时（＜40min/日）
≥6小时（＞50min/日）
运动类型
散步
慢跑
游泳
做操
打太极
打乒乓
瑜伽
健身
其它
是否存在长时间看电子产品（手机、电视等＞6h/d）
是
否
看电子产品时常用姿势
坐位
站立
半卧位
仰卧位
侧卧位
其它
第三部分：工作环境
教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
本科/大专
研究生及以上
职业类型（工作时，下同）
体力劳动（如建筑、农业）
脑力劳动（如办公、管理）
其他:
工作中是否需长时间静坐（每日≥6小时）?
是
否
工作中是否需长期低头
是
否
工作环境是否有以下暴露（可多选）:
噪音（如机器声）
粉尘（如建筑工地）
化学物质（如油漆、农药）
其他:
无明显暴露
是否长期轮班或夜班工作?（工作时）
是
否
第四部分：颈动脉疾病相关风险因素
之前体检是否有过以下血脂指标出现不正常?
未做/不详
明确无异常
有异常，具体不详
总胆固醇(TC)
三酰甘油
高密度脂蛋白
低密度脂蛋白
脂蛋白
是否曾接受过颈动脉超声检查?
是
否
(此前颈动脉超声）结果？
不详
正常
斑块/狭窄
其它
是否有以下症状（可多选）:
头晕或短暂性视力模糊
单侧肢体麻木/无力（持续数分钟）
短暂性语言障碍
其他:
无明显症状
是否有心血管疾病家族史（父母/兄弟姐妹患高血压、中风、冠心病）?
是
否
第五部分：其他疾病与健康管理
是否患有以下疾病（可多选）:
高血压
糖尿病
高脂血症
冠心病
中风或脑梗病史
慢性肾病
脊柱炎
骨折
颈椎病
腰椎间盘突出症
无上述疾病
是否长期服用以下药物（可多选）:
降压药
降糖药
降脂药（他汀类、海博麦布）
抗血小板药（如阿司匹林、氯吡格雷）
安眠药（阿普唑仑、思诺思）
其他:
无长期用药
是否有心理因素（抑郁、慢性压力）等症状
有
无
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