夏威夷呼拉舞新学员体态与健康基础信息表
第一部分:个人基本信息
1. 1. 姓名（用于课程记录）:__________
2. 性别:
男
女
其他/不愿透露
3. 3. 年龄:__________
4. 4. 身高:__________ cm
5. 5. 当前体重（可选）:__________ kg
6. 6. 紧急联系人:__________ 关系:__________ 电话:__________
第二部分:健康状况与注意事项（为确保您的安全）
1. 您是否有以下健康情况?（请如实填写，以便老师提供适合您的指导）
高血压
心脏病或心悸
糖尿病
哮喘或其他呼吸问题
关节炎、关节疼痛或僵硬
背部问题（如椎间盘突出、慢性背痛）
骨质疏松
近期手术（6个月内）
怀孕或产后恢复期
其他慢性疾病:
无以上情况
2. 您是否有以下部位的损伤或疼痛?（即使轻微也请注明）
颈部
肩部
肘部/手腕
背部（上/中/下）
髋部
膝盖
脚踝/足部
无
3. 您是否有任何行动限制或平衡问题?
是，请说明:
否
4. 您目前是否正在接受任何医疗治疗或服用药物?
是，请简要说明:
否
第三部分:身体基本情况（圈出最符合的选项）
1. 站立姿势
非常挺直
一般
有些驼背
明显姿势问题
2. 肩部状态
放松自然
轻微紧张
明显紧绷
一侧较高
3.平衡能力
很好
一般
需要改善
经常不稳
4. 整体柔韧性
非常柔韧
一般
有些僵硬
非常僵硬
5.能够轻松触摸脚趾吗?
轻松做到
勉强做到
完全做不到
第四部分:学习呼拉舞的期望
1. 您为什么想学习呼拉舞?（可多选）
改善体态和姿势
缓解压力，放松心情
温和的身体锻炼
了解夏威夷文化
社交和认识新朋友
身体康复辅助
其他:
2. 您最希望通过呼拉舞改善什么?
身体柔韧性
平衡能力
身体协调性
姿势和体态
精神放松
身体力量
其他:
3. 您是否有舞蹈或运动经验?
无任何经验
少量经验（偶尔运动）
中等经验（定期运动）
丰富经验（有舞蹈或其他系统训练经验）
第五部分:重要声明与同意
1. 医学声明:我已如实填写我的健康状况，并理解如果有任何变化会及时告知老师。我理解呼拉舞是一种温和的运动，但仍需要根据自己的身体状况适度参与。如有任何不适，我会立即停止并向老师反映。
我已知晓
2. 个人信息使用同意
我同意将我的健康信息提供给呼拉舞老师，以便获得适合我个人情况的指导。
我理解我的信息将被保密，仅用于课程安全指导目的。
21. 学员签名:__________日期:__________
欢迎加入我们的呼拉舞学习之旅！
请将填写好的表格在第一节课前交给您的老师。如果您对填写内容有任何疑问，请随时与我们联系。
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