IBD患者口腔卫生习惯及精神健康情况调查

尊敬的患者，您好！我们正在进行一项关于炎症性肠病（IBD）与身心健康的临床随访研究。我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。

1. 性别
2. 年龄
3. 检查日期
4. 编号
请您阅读以下问题（5-7），根据您的口腔卫生习惯作答
5. 使用牙膏刷牙的频率
6. 使用牙线的频率
7. 使用漱口水频率
请您阅读以下问题（8-20），根据您最近1个月的睡眠情况作答
8. 近1个月您通常晚上上床就寝的时间：___时___分
9. 近1个月您从就寝到入睡通常需要多久
10. 近1个月您通常早上醒来的时间：___时___分
11. 近1个月您通常每晚的实际睡眠时间：___时___分
12. 近1个月，您是否因为下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • <1晚/周
  • 1~2晚/周
  • ≥3晚/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
在晚上睡眠中醒来或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感到寒冷
感到过热
做噩梦
出现疼痛
13. 总的来说您认为自己的睡眠质量
14. 您使用催眠药物的情况
15. 您在工作、学习、家务等时难以保持清醒吗
16. 您做事情的精力不足吗
17. 您白天会想睡觉吗
18. 您会比期望的时间早醒吗
19. 您白天的情绪如何
20. 您白天体力或精神状态受影响吗
请您阅读以下各个条目（21-34），根据您近一个月以来的情绪状况，选择在其中最符合您的选项。
21. 您是否感到紧张(或痛苦)
22. 您对以往感兴趣的事情是否还有兴趣
23. 您是否感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
24. 您是否能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
25. 您的心中是否充满烦恼
26. 您是否感到愉快
27. 您是否能够安静而轻松地坐着
28. 您对自己的仪容(打扮自己)是否失去兴趣
29. 您是否有点坐立不安，好象感到非要活动不可
30. 您是否对一切都是乐观地向前看
31. 您是否会突然发现恐慌感
32. 您是否感到情绪在渐渐低落
33. 您是否会感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
34. 您是否能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
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