问卷

1.姓名：
2.性别: 
3.年龄？
4.身高（cm)
5.体重（Kg)
6.你的主诉
7. 白天容易犯困吗？
8.头重脚轻吗？
9.身体沉重吗？
10.眼睛有没有不舒服？(比如眼睛干涩发痒眼屎多，视力下降等)
11.早上口苦吗？
12.嗓子干不干？
13.肋骨下方一圈有没有压痛点？
14. 平时口渴不渴？ (口渴的话，喝水能解渴吗？喜欢和热水还是冷水？）
15.怕不怕风吹？
16.怕冷还是怕热？
17.平时容易出汗吗？
18.小腿有没有鱼鳞状皮肤，掉白皮屑
19.大便多久一次，干还是稀，臭不臭（特别臭刺鼻味道），有没有未消化的食物？(拉完会不会感觉没排干净)
20.小便费不费劲，颜色如何，一天几次？(有没有泡沫) 浑浊吗？
小便时会不会头晕头痛？
21.睡眠情况
22.容易受到惊吓吗？
23.烦躁吗？
24.食欲和饭量怎么样，吃饭会不会想吐？
25.有没有口腔溃疡?
26.每天会不会固定时间发热？
27.黄昏会发热或者觉得特别累或者困吗？
28.有没有皮肤病？
29.手脚温度如何?(小腿会不会抽筋)
30.睡觉时会流口水吗？(梦游 磨牙 鬼压床 盗汗呢)
31.手指和脚趾温度会不会比手脚其他位置更凉？
32.症状在白天和夜晚有没有不同表现？(夏天和冬天或者热和冷的时候出现新的特殊症状)
33.后背有没有巴掌大一块发凉，或者是整个后背发凉
34.是否一直吃什么都不胖？会脱发吗?
35.腹部侧面有没有胀痛？
36.有没有胸闷气短心悸（胸闷气短是喘不上气还是什么情况，吸气困难还是呼气短，最近才出现的症状吗？)
37.皮肤有没有发黄？
38.胳膊肘疼不疼？
39.胃发胀吗？（胀的区域呢）
40.脸发黑吗？
41.嘴唇干燥吗？有没有干裂或起皮？
42.身上有没有哪里疼痛，具体位置可以拍照片
43.坐着到站起有没有头晕？
44.有没有偏头痛史？
45.平时容不容易叹气？
46.身上有没有哪里会麻或者有肌肉跳动？
47.会不会经常打哈欠流眼泪？
48.晒太阳、泡热水澡有没有不舒服?
49.饿的时候容不容易出现头晕、浑身无力这样的表现？
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